（2016）新2201民初837号 人身保险合同纠纷 一审 民事 哈密市人民法院 2016-03-10

原告：朱X甲，女，汉族。
法定代理人：朱X乙，系原告朱X甲之母。
委托代理人：牛XX，哈密地区众信法律服务所法律工作者。
被告：某保险公司。
诉讼代表人：李庆超，经理。
委托代理人：杨X，新疆君始律师事务所律师。
原告朱X甲诉被告某保险公司（以下简称某保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法由代理审判员柴国勇独任审判，公开开庭进行了审理。原告朱X甲的法定代理人朱X乙及其委托代理人牛XX，被告某保险公司的委托代理人杨X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告朱X甲诉称，原告于2007年出生，2013年9月在某小学进行学前教育，2014年9月在该校就读小学一年级，2015年就读小学二年级。原告在学校学前教育时至就读小学二年级期间，被告某保险公司在原告所在学校出售伤害及住院医疗保险，保险费用每年36元，原告每年通过学校与学杂费用一起将该保险费用交付给某保险公司。2014年9月原告因耳朵时而堵塞听不到声音，便去乌市人民医院检查，诊断为“腺样体肥大”，医院建议手术治疗，检查费用200元。当时原告正在上学，等放假后手术治疗。2015年1月20日，原告入住乌市，作手术治疗，共计费用6260.89元。原告出院后，想起在学校买过住院医疗保险，便找到某保险公司要求给予理赔，但某保险公司以霸王条款的理由拒绝给予理赔。综上所述，原告既然购买了被告出售的保险，在保险期间发生的住院医疗费用，应当给予理赔。现诉至法院，请求判决被告给付原告医疗保险理赔款6460.89元。
原告朱X甲针对其诉讼请求提供的证据有：1、住院病历一套、出院诊断证明书一份、住院费用结算统一票据一份、住院病人每日清单（汇总）一份、医疗保险住院结算单一份，用于证明原告因住院治疗产生医疗费6260.89元；2、拒赔通知书一份，用于证明被告某保险公司拒赔的事实。
经质证，被告某保险公司对上述证据的真实性不持异议，但认为原告有既往病史，其主张的费用属于免赔范围。
被告某保险公司辩称，原告的就诊治疗发生在保险期间内，但原告有既往病史，2011年就已经出现腺样体肥大的症状，2012年已经确诊。既往病史属于保险责任免除范围，不属于被告某保险公司理赔范围。该保险是集体保险，被告某保险公司只能面对学校的汇交人，无法面对所有投保人（学生和家长），要求被告某保险公司和全部投保人签字确认是强人所难。被告某保险公司要求学校利用各种机会（班会和家长会）对投保人进行说明，且被告某保险公司还通过柜台、网站、95518电话等多种途径可以让投保人知晓学平险的保险内容，保险合同对免责条款也已经用黑体字加大加粗进行了提示和说明，故被告某保险公司已经尽到了责任和义务，请求法院驳回原告的诉讼请求。
被告某保险公司针对其答辩意见提供的证据有：学幼险汇交申请单复印件一份、保险人员名单复印件一份，用于证明原告朱X甲通过其所在学校投保的事实；2、附加学生、幼儿住院医疗保险条款一份，用于证明原告主张的医疗费用属于免赔范围。
经审理查明，2014年9月，原告朱X甲通过其所在学校在被告某保险公司投保了主险为学生、幼儿意外伤害保险，附加险为附加学生意外伤害医疗保险和附加学生、幼儿意外疾病住院费用补偿保险的相关保险，保险单号为PEXXX014XXX，保险期间为2014年9月1日至2015年8月31日，原告朱X甲交纳了保险费36元。附加学生、幼儿住院医疗保险条款规定，住院医疗保险责任为在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或者在本保险合同约定的等待期后（续保者不受等待期的限制）罹患疾病，在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级（含）以上医院或保险人认可的医疗机构进行住院治疗，保险人按保险金给付标准的约定给付保险金；保险金给付标准为对于被保险人所支出的符合住院医疗保险责任范围的必要且合理的、符合本附加保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，保险人在扣除社会医疗保险、公费医疗或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例给付保险金，免赔额、给付比例由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明，投保人、保险人还可选择约定重大疾病住院医疗限额，并在保险单中载明，约定了重大疾病住院医疗限额的，对被保险人因重大疾病所支出的符合本附加保险合同约定的住院医疗费用，保险人在该重大疾病住院医疗限额内给付保险金；责任免除为被保险人因既往病症及其并发症导致医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任；既往病症是指被保险人在投保本附加保险合同之前或等待期内已患有的疾病，或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗，或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。2015年1月20日至1月24日，原告朱X甲因腺样体肥大在新疆维吾尔自治区人民医院住院治疗4天，行腺样体切除术，产生住院医疗费6260.89元。新疆维吾尔自治区人民医院住院病历中入院记录载明的病史为：主诉：夜间张口呼吸，打鼾4年；现病史：患儿母亲诉，患儿于4年前无明显诱因出现夜间打鼾，张口呼吸，无憋气，偶尔晨起有打喷嚏，流清涕，鼻痒，无眼睛痒等不适症状，夜间呼吸时较用力，白天无鼻塞，5岁时出现双侧耳闷胀感，无耳痛，耳流脓，白天精神佳，记忆力很好，学习时记忆力集中，一直未就诊，当时在当地医院就诊，诊断腺样体肥大，建议手术，未给予局部用药，之后未行特殊处理，于2014年9月2日在门诊行鼻内镜检查之后发现腺样体阻塞后鼻孔1／2，诊断为“腺样体肥大”，建议住院手术治疗。
另查，原告朱X甲出院后，要求被告某保险公司支付保险赔偿金6460.89元。被告某保险公司于2016年1月6日以中国人民财产保险股份有限公司《附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款（2009版）》责任免除中原因除外第10条：被保险人因既往病症及其并发症导致医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任，既往病症是指被保险人在投保本附加保险合同之前或等待期内已患有的疾病，或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗，或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见为由，作出拒赔通知书。原告朱X甲不服，引起诉讼。
本院认为，原告朱X甲与被告某保险公司签订附加学生、幼儿疾病住院医疗保险系双方当事人真实意思表示，且不违反相关法律规定，属合法有效的合同，双方当事人均应严格履行。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生法律效力”，这里所规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第六条规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”，第十三条第一款规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”，本案中，原告朱X甲于2015年1月20日因“腺样体肥大”病症住院治疗，根据原告朱X甲母亲在原告朱X甲入院时的陈述显示，该病症在原告朱X甲投保前就已确诊，属于既往病症，所产生的医疗费用属于保险条款约定的免责范围，但原告朱X甲不认可被告某保险公司对免责条款对投保人进行了明确说明，在诉讼中，被告某保险公司亦未能提供相关证据证实其将免责条款的内容向原告朱X甲进行了明确说明，故对被告某保险公司提出原告朱X甲主张的医疗费属治疗既往病症所产生，根据附加学生、幼儿疾病住院医疗保险免责条款，不属于其保险理赔范围的辩解意见，本院不予采信。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务”，第四款“保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额”的规定，被告某保险公司应当按照合同约定及时向原告朱X甲支付保险金，没有及时支付应承担相应的民事责任。对原告朱X甲主张的保险金6460.89元，根据原告朱X甲提供的票据，本院确认6260.89元，扣除原告朱X甲从哈密地区社会保险管理局已报销的医疗费2852.24元，剩余3408.65元，被告某保险公司应支付给原告朱X甲。依照《中华人民共和国保险法》第第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第六条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内支付原告朱X甲保险金3408.65元。
二、驳回原告朱X甲的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
案件受理费50元，减半收取计25元，被告某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于哈密地区中级人民法院。
代理审判员　　柴国勇
二〇一六年三月十日
书　记　员　　沈　燕