（2015）普民五（商）初字第6225号 人身保险合同纠纷 一审 民事 上海市普陀区人民法院 2015-08-25

原告陈仿喜，男，汉族，。
委托代理人陆秋明，上海市大众律师事务所律师。
被告史带财产保险股份有限公司上海分公司（原大众保险股份有限公司上海分公司），住所地上海市普陀区。
负责人李涛，总经理。
委托代理人曾静，上海圣瑞敕律师事务所律师。
委托代理人赵利燕，上海圣瑞敕律师事务所律师。
某保险公司人身保险合同纠纷一案，本院于2015年4月29日受理后，依法适用简易程序，由代理审判员童昉独任审判，并于同年6月30日公开开庭进行了审理。原告委托代理人陆秋明，被告委托代理人赵利燕到庭参加诉讼。双方申请以简易程序延长审理两个月。本案现已审理终结。
原告陈仿喜诉称：2013年4月9日，投保人案外人上海林天市政建筑工程有限公司（以下简称林天公司）为原告投保了意外伤害保险，保险期限为2013年4月29日至2014年4月28日，其中医疗保险金额为20000元，残疾保险金额为800000元。2013年5月20日下午两点左右，原告在上海市嘉定区南翔镇沪嘉高速祁连山路高架桥西侧焚烧路边垃圾时，被垃圾中的不明爆炸物爆炸烧伤，后被送往案外人上海交通大学医学院瑞金医院鉴定，结论为原告构成九级伤残。但在向被告理赔时，被告仅支付了医疗保险金20000元，对伤残保险金拒绝赔付。据此，原告请求判令：一、被告支付残疾保险金16万元、鉴定费2300元；二、诉讼费由被告负担。
被告史带财产保险股份有限公司上海分公司辩称：不同意原告诉讼请求。根据原告提交的病例及司法鉴定意见书，原告为二度烧伤，根据保险条款第5.3条关于烧烫伤责任的约定，烧伤三度才属于保险理赔责任范围，故原告诉请不属于约定的保险责任，但对于原告的主张保险金资格不持异议。
经审理查明，2013年，林天公司向被告投保“团体意外伤害保险”，被告同意承保后，于同年4月9日出具《团体意外伤害保险（2011版）保险单》（保险单号：AAXXX000YTXXX13B000003）一份，载明：合同生效日为2013年4月29日0时；合同期满日为2014年4月28日24时；总保费19850元；团体意外伤害保险（2011版）计划A的保险金额为800000元，计划B的保险金额为200000元；附加团体意外伤害医疗保险计划A的保险金额为20000元，计划B的保险金额为30000元；备注：1、为了保障您的自身权益，请在确认投保本保险前，仔细阅读理解保险合同的各项规定，尤其是免除保险人责任的规定。……请确保您对保险公司业务人员的说明完全理解，没有异议，如未询问，则视同已经对合同内容完全理解并无异议；……4、本保险单与投保单、报价单（如有）、保险条款、批单或者批注（如有）及其它约定书均为保险合同的构成部分；6、被保险人名单详见附件。该保单所附《被保险人清单》载明原告为被保险人，保险计划为A计划；所附《团体意外伤害保险条款（2011版）》第五条约定：“……（二）残疾保险责任在保险期内，若任一被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。……（三）烧烫伤保险责任在保险期间，若任一被保险人遭受意外伤害事故，造成本保险合同所附《三度烧伤与给付比例表》所列烧烫伤程度之一者，保险人按该表所对应的烧烫伤程度及下列约定给付意外伤害烧烫伤保险金。1、被保险人因同一意外事故导致烧烫伤或者残疾的，无论是否发生在身体同一部位，保险人仅按给付金额较高的一项给付保险金；……”；第八条约定：“保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。……”；释义部分约定：“……3、三度烧烫伤：是指被保险人在本合同有效期内，因本合同约定的意外事故导致的机体软组织的烧烫伤，烧烫伤程度达到三度。三度烧烫伤的标准为皮肤（表皮、皮下组织）全层的损伤，累及肌肉、骨骼、软组织坏死、结痂、最后脱落。烧烫伤的程度及烧烫伤的面积计算均以临床鉴定标准《新九分法》的评定为准。……。”该保险条款附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发（1999）237号）。同日，林天公司按约支付了保险费，被告开具发票一张。
同年5月20日，原告发生保险事故，被送至案外人上海交通大学医学院附属瑞金医院救治。同日，该院出具《入院记录》一份，载明：初步诊断为二度烧伤（火焰烧伤，面部、前躯干、双上肢、右下肢，总体表面积13%，Ⅱ度13%）。原告于同年6月3日出院，《出院小结》载明的出院诊断同于入院诊断结论。
出院后，原告至案外人华东政法大学司法鉴定中心就其伤残进行鉴定。该中心于同年8月13日出具《司法鉴定意见书》一份，认为原告因火焰烧灼致躯干及肢体部皮肤软组织损伤，现遗留疤痕达体表面积12%以上，评定九级伤残。原告为此支付了2300元的鉴定费，该中心出具了发票一张。
2014年7月28日，被告给付林天公司20000元医疗保险金。
后原告要求被告给付烧烫伤保险金未果，遂起诉本院，要求判如所请。
另查明，本案系争《人身保险残疾程度与保险给付比例表》系中国保险监督管理委员会《关于继续使用﹤人身保险残疾程度与保险给付比例表﹥的通知》（保监会发（1999）237号）中规定的统一标准。2013年6月4日，中国保险监督管理委员会发布《中国保险监督管理委员会关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发（2013）46号）第六条规定，本通知下发之日起执行，前述保监发（1999）237号同时废止。2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》，该标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度，其中第8.1条最后一项载明“皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的5%”，构成9级伤残，给付保险金比例为20%。
次查明，被告于2015年4月16日变更为现名。
在审理中，原告认为被告所附的《人身保险残疾程度与保险给付比例表》已经作废，按照《人身保险伤残评定标准》，被告应赔偿原告20%比例的烧伤伤残保险金；被告则认为《人身保险残疾程度与保险给付比例表》虽已作废，但作为双方之间保险合同约定的一部分，还应适用。
以上事实，有《团体意外伤害保险（2011版）保险单》、《团体意外伤害保险条款（2011版）》、入院记录、出院小结、司法鉴定意见书、发票、银行收款通知、证据交换笔录及庭审笔录等为证，经庭审质证，本院予以认定。
本院认为，林天公司向被告投保意外伤害保险，被告承保后，保险合同关系依法成立生效，原告作为被保险人有权依约向被告主张相应的保险金。现原告因意外烧伤导致二度烧伤，且烧伤面积达到全身13%一节事实，被告不持异议。本案主要争议焦点在于，被告可否依据保险条款拒赔。被告主张根据系争保险条款及所附《人身保险残疾程度与保险给付比例表》中的《三度烧伤与给付比例表》，原告烧伤程度仅为二度，并未达到约定的三度，故不予赔付；原告则认为被告所依据的《人身保险残疾程度与保险给付比例表》已被中国保监会废止，根据继后颁布的《人身保险伤残评定标准》，被告应赔偿20%的伤残保险金。本院认为，《人身保险残疾程度与保险给付比例表》及《人身保险伤残评定标准》均为保险行业适用的一种计算赔付金额的方法，上述标准系通过当事人合意，作为保险条款的一部分，内化于保险合同关系中，并不是强制适用的标准，即使行业主管部门颁布新的标准予以代替，亦不能影响作为合同约定内容的相应给付比例表。因此，本院认为，《人身保险残疾程度与保险给付比例表》为本案系争保险合同约定的赔付计算方法和条件，应适用于本案赔付，且约定内容清楚准确，并无歧义，现原告烧伤程度仅为二度，未达到赔付条件，故对原告要求给付保险金的诉讼请求，不予支持。原告主张由被告承担相应的伤残鉴定费用，但是系争保险合同关系并未约定上述费用由作为保险人的被告承担，亦无相应法律法规作此规定，故本院对原告要求被告承担鉴定费的申请，亦不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十一条及第二十三条之规定，判决如下：
驳回原告陈仿喜的全部诉讼请求。
本案受理费人民币3546元（原告已预付），减半收取计人民币1773元，由原告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
代理审判员童昉
二〇一五年八月二十五日
书记员李娴静