（2015）宜民二终字第00220号 人身保险合同纠纷 二审 民事 安庆市中级人民法院 2015-11-03

上诉人（原审被告）：某保险公司。
负责人：汪XX，该支公司总经理。
委托代理人：缪X，该支公司员工。
被上诉人（原审原告）：李X，女，汉族，住安徽省桐城市。
上诉人因与被上诉人李X人身保险合同纠纷一案，不服安徽省桐城市人民法院（2015）桐民二初字第00389号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2015年10月21日公开开庭进行了审理。某保险公司的委托代理缪X，被上诉人李X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明：2014年5月12日，原告李X在被告桐城保险公司购买了机动车驾驶人员意外伤害保险一份，保险单载明：保障项目意外身故残疾及意外医疗保险金额人民币10000元，其中累计给付意外伤害医疗保险金占保险金额20%；意外伤害医疗每次事故免赔额100元，意外伤害医疗保险金赔付比例80%；意外伤害医疗每次事故门、急诊限额为500元；保险期间自2014年5月13日0时至2015年5月12日24时止；适用条款为《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款》。保险单背面印有保险责任及责任免除的具体约定，但该保单最后一段注明：“本页内容仅为宣传介绍，任何时候不构成保险合同的组成部分，保险责任及相关内容以《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款》等保险人提供的条款和保险单约定的内容为准”。2014年10月11日12时52分，储徽驾驶皖H×××××号小型轿车，沿206国道由北向南行驶至1164KM＋300M处右拐弯进入非机动车道入口处时，与沿206国道由北向南行驶的李X驾驶的皖H×××××号普通二轮摩托车相碰撞，造成李X倒地受重伤，两车受损的交通事故。李X受伤后被送至桐城市人民医院住院治疗，共花医疗费27115.08元。出院诊断：1、颅脑闭合性损伤（重），左颞硬膜外血肿（急性）开颅术后、双额叶脑挫伤、蛛网膜下腔出血、左颞颞骨骨折；2、胸外伤、双肺挫伤；3、腹外伤、肝脾挫伤。2014年11月21日，桐城市公安局交通警察大队作出《道路交通事故认定书》，认定储徽负事故的全部责任。2015年5月8日，安徽永正司法鉴定所作出司法鉴定意见书，评定李X伤残等级为十级。2015年7月3日，李X提起诉讼，要求被告桐城保险公司支付意外伤害保险赔偿款10000元。
原审认为：原告李X与被告桐城保险公司签订的机动车驾驶人员意外伤害保险合同系双方真实意思表示，合法有效，对当事人具有法律约束力。李X在保险期内发生交通事故致十级伤残，被告对原告的损失理应赔偿。被告辩称只能对原告损失的不足部分予以赔偿，既无约定，亦无法律依据，不予采信。至于被告以《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款》“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”中，没有与原告相对应的伤残等级为由拒绝赔付原告残疾赔偿金，《中华人民共和国保险法》解释（二）第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，但被告未提供证据证明其向原告提供了该保险条款，且履行了提示和明确说明义务，故该保险条款对原告不产生效力。保险单对意外残疾未约定赔偿给付比例，被告应全额赔偿。对于意外医疗费，被告应按保险单约定，扣除事故免赔额100元后按80%比例赔付。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、《中华人民共和国合同法》第八条之规定，判决：被告某保险公司给付原告李X意外残疾保险金8000元、意外医疗保险金1520元［（2000元－100元）X80%］，合计9520元，于判决生效之日起五日内付清。案件受理费50元，减半收取25元，由原告李X负担1元，被告某保险公司负担24元。
某保险公司上诉称：一、根据交通事故的事实及责任认定，储徽驾驶的车辆在事故中负全部责任，李X的损失已由储徽方赔偿，根据保险的损失补偿基本原则，上诉人不应再承担赔偿责任；二、即使法院认定受害人的合理损失由被上诉人赔偿，原审判决认定意外残疾保险金8000元也无事实依据。保险合同约定驾驶员意外残疾的最高赔偿金额为8000元，即使法庭认为保险人未将保险条款中的残疾保险程度与保险金给付比例告知原告，但根据公平公正的原则，被上诉人因交通事故造成十级伤残即给予最高的赔偿数额，那对于更高级别的伤残甚至死亡的保险人也只能给付8000元的赔偿，明显对更高级别的伤残甚至死亡的人员不公平。既然交通事故的残疾赔偿金是按照伤残等级乘以相应系数，故上诉人认为意外残疾的赔偿也应当参照残疾赔偿金的系数计算，应为800元（8000×10%）。综上，原审认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院撤销原判决，减少上诉人赔偿款9520元，诉讼费用由被上诉人负担。
李X庭审中辩称：被上诉人购买的是机动车驾驶人员意外伤害保险，侵权人保险赔偿部分与上诉人需要赔付的保险款是没有关联性的。在购买保险时，上诉人没有向被上诉人说明需要按等级赔偿。
二审中双方当事人均未提供新证据，所举其他证据与原审相同，相对方的质证意见也同于原审，本院认证意见与原审基本一致。
本院经审理查明：原审查明的事实基本属实，依法应予确认。
本院另查明：安徽省桐城市人民法院（2015）桐民一初字第01340号民事调解书确认李X、储徽和阳关财产保险股份有限公司安庆中心支公司达成的如下协议：一、阳关财产保险股份有限公司安庆中心支公司赔偿原告李X医疗费等各项经济损失125000元。李X获得赔偿款后返还储徽垫付的医疗费19585元（27415元-1400元（鉴定费）-4500（非医保用药）-280元（停车费）-1650元（诉讼费）］；二、原告李X放弃其他诉讼请求。
本院再查明：涉案的机动车驾驶人员意外伤害保险保险单载明：……（二）残疾保险责任。在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。（三）意外医疗保险责任。被保险人遭受意外伤害，并在境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理费用，保险人在扣除社会基本保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分，对其余额按保险单约定的免赔额、给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。意外医疗保险责任适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。
本院认为：本案的争议焦点是：一、上诉人应否给付意外医疗保险金1520元；二、上诉人应否给付意外残疾保险金8000元。
关于上诉人应否给付意外医疗保险金1520元。依据涉案保险单对意外医疗保险责任的约定，对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理费用，在扣除社会基本保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分后，保险人对其余额按保险单约定的免赔额、给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。而依据（2015）桐民一初字第01340号民事调解书，阳关财产保险股份有限公司安庆中心支公司已对李X医疗费用进行了赔付，李X亦未能举证证明其医疗费用还存在余额未予补偿的事实，故对上诉人提出的李X的医疗费用已经赔付，上诉人不应再赔付医疗费用的主张，本院予以支持。原审判令上诉人赔付李X医疗费没有事实依据，应予纠正。
关于上诉人应否给付意外残疾保险金8000元。依据涉案保险单对残疾保险责任的约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，保险人按保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称《评定标准》）所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。因按被保险人所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金的约定属于“免除保险人责任的条款”，在上诉人不能举证证明其已向被上诉人提供《评定标准》，且履行了提示和明确说明义务时，该保险条款对被上诉人不产生效力，应视为保险单对意外残疾未约定赔偿给付比例，被上诉人在依法构成伤残等级时，上诉人应全额赔偿，故对上诉人认为原审判决认定意外残疾保险金为8000元无事实依据的主张，不予支持。
综上，原判认定事实清楚，但处理结果不当。为此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
变更安徽省桐城市人民法院（2015）桐民二初字第00389号民事判决，即被告某保险公司给付原告李X意外残疾保险金8000元、意外医疗保险金1520元［（2000元－100元）×80%］，合计9520元，于本判决生效之日起五日内付清，为上诉人某保险公司于本判决生效之日起五日内赔偿被上诉人李X意外残疾保险金8000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费50元，减半收取25元，由上诉人某保险公司负担24元，被上诉人李X负担1元；二审案件受理费50元，由上诉人某保险公司负担48元，被上诉人李X负担2元。
本判决为终审判决。
审判长　董　　　　华　　　　敏
审判员 陈澜竞
代理审判员 王纯兵
二〇一五年十一月三日
书记员　丁　　　　　　　　　俊