（2016）川04民终41号 人身保险合同纠纷 二审 民事 攀枝花市中级人民法院 2016-02-24

上诉人（原审被告）某保险公司，住所：四川省攀枝花市东区新华街1号建行大厦6楼。
负责人唐华，该支公司经理。
委托代理人曾勇，四川三才律师事务所律师。
委托代理人张进，四川三才律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）方XX，男，汉族，住四川省会东县。
委托代理人贾辉，四川攀法律师事务所律师。
委托代理人王晶，四川攀法律师事务所实习律师。
上诉人因与被上诉人方XX人身保险合同纠纷一案，不服四川省攀枝花市东区人民法院（2015）攀东民初字第2018号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：方XX就职于中宇建设公司。2014年4月9日，中宇建设公司与某保险公司签订《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》约定，某保险公司根据《团体建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2012版）》条款、《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》条款对中宇建设公司承建的四川会东大梁矿业有限公司66万t∕a工程的建筑工程项目施工人员人身意外身故、残疾给付及意外医疗费用补偿保险（意外身故、残疾给付保险金额为每人300000元，附加医疗费用补偿保险金额为每人30000元）。保险期间：从2014年4月10日零时起至2014年9月9日二十四时止。中宇建设公司按约定缴纳了保险费。2014年7月1日17时许，方XX在该工程所属尾矿管线土建与安装工程W1—W12之间的管道吊装工作时从钢架上摔下，造成头部受伤。方XX先后经会东县人民医院、攀枝花市中心医院治疗，诊断为左侧丘脑出血破入脑室、双下肺感染。方XX的伤情经凉山定音司法鉴定中心（2014）临鉴字第2570号《司法鉴定意见书》鉴定为伤残等级三级（按《人身保险伤残评定标准》）。方XX产生医疗费108414.9元、交通费280元、鉴定费700元。该事故发生后，方XX向某保险公司理赔，但某保险公司以“脑出血属于疾病范畴”为由拒赔。方XX遂诉来本院。
另查明，方XX的医疗费用，经医保已报销81000元。
一审法院认为，中宇建设公司与某保险公司签订《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》时，双方意思表示真实，内容不违反国家现行法律、法规的规定，合法有效。保险合同签订后，中宇建设公司依约定支付了保险费用；方XX在保险期限内发生事故造成残疾，某保险公司依法应当按约定支付相应保险金。《建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》笫五条约定保险人按《人身保险伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。方XX的伤情经凉山定音司法鉴定中心（2014）临鉴字第2570号《司法鉴定意见书》鉴定为伤残等级三级，故某保险公司应支付方XX的残疾保险保险金为240000元（300000元×80％）。方XX关于某保险公司应赔付给其残疾保险保险金300000元的诉讼请求的合法部分，予以支持。方XX的医疗费用已经医保报销的81000元，依法也应当扣除。因此，方XX关于某保险公司应赔付给其附加意外医疗费用补偿保险金108414.9元的诉讼请求的合法部分，予以支持。方XX主张其产生了住院期间护理费5940元、住院伙食补助费1620元、交通费280元、营养费1620元、误工费15750元，根椐《建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》第八条（三）项约定，属于“保险人不负给付保险金责任”范围，故不予支持。某保险公司的辩解，无事实和法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，判决：一、某保险公司于本判决生效后十日内一次性支付给方XX残疾保险保险金240000元，支付附加意外医疗费用补偿保险金27414.9元，支付鉴定费700元，合计268114.9元。二、驳回方XX的其他诉讼请求。
宣判后，上诉人某保险公司不服提起上诉称：一审法院认定事实和适用法律均存在错误，导致判决结果错误。一、被上诉人方XX左侧丘脑出血属于疾病范畴，不符合上诉人与四川中宇建设工程有限公司之间的保险合同关于意外伤害的约定。二、被上诉人未能举证证明造成丘脑出血系意外伤害导致的结果，属于举证不能。三、司法鉴定缺乏科学性。结论明显不足，不能作为证据使用。故请求撤销一审判决，依法改判。
被上诉人方XX答辩称：上诉人的上诉理由无相应的证据予以证明，其上诉理由不成立。请求维持原判。
二审审理查明的基本事实和证据与一审查明认定的基本事实和证据一致，本院对一审查明认定的事实予以确认。
本院认为，关于上诉人某保险公司提出的被上诉人方XX左侧丘脑出血属于疾病范畴，被上诉人方XX未能举证证明造成丘脑出血系意外伤害导致的结果，司法鉴定缺乏科学性的上诉理由。《司法鉴定意见书》第四项的分析说明，根据病史材料和法医临床学检查所见结合案情，说明方XX在施工中从钢架上摔下受伤，造成左侧丘脑出血破入脑室，导致右侧肢体瘫痪。《司法鉴定意见书》系被上诉人方XX的妻子向鉴定机构提出申请，鉴定机构依法作出的，上诉人现无证明被上诉人方XX系突发脑溢血摔下受伤的证据，也无其他足以反驳的证据推翻该鉴定意见。故上诉人提出的上诉理由不成立。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1741元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　廖兴品
审　判　员　　李　涛
代理审判员　　潘雪薇
二〇一六年二月二十四日
书　记　员　　彭　铄