（2015）浙金民终字第1783号 人身保险合同纠纷 二审 民事 金华市中级人民法院 2015-11-27

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地浙江省永康市。
负责人徐若宁，经理。
委托代理人（特别授权）陈煦、童美玲，浙江金奥律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）周X。
法定代理人周思罡。
委托代理人（特别授权）陈文武，浙江三星律师事务所律师。
上诉人某保险公司为与被上诉人周X人身保险合同纠纷一案，不服浙江省永康市人民法院（2015）金永民初字第1418号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审原告原告周X起诉称：原告就读于永康市东新幼儿园，2014年9月1日，被告与东新幼儿园联系，为包括原告在内的幼儿园学生统一续保学生幼儿安康保险、附加学生幼儿意外伤害险、附加学生幼儿住院医疗险，保险期为2014年9月1日至2015年8月31日止。2014年12月3日，原告被诊断为颅咽管瘤，就诊于南方医科大学南方医院，经住院治疗花去医疗费86924元。出院后2015年1月底原告向被告申请支付保险金，被告先是拖延回复，后历经几个月后拒绝支付医疗保险金，原告监护人多次与被告协商未果。为此，原告起诉至法院，请求判令：判令被告支付保险金86924元；由被告承担本案诉讼费。审理过程中，原告变更诉讼请求为：判令被告支付保险金73481.60元。
原审被告某保险公司答辩称：本案投保人是永康市东新幼儿园园长施小贞，向被告投保学生幼儿安康保险，意外身故、残疾、疾病身故给付限额50000元，意外医疗费用10000元，住院费用80000元，本案争议涉及的是附加学生幼儿住院医疗险。被告认为本案原告患有××，根据附加学生幼儿住院医疗险，双方约定先天性疾病被告不承担疾病的赔付责任。根据《保险法》第16条规定，本案原告疾病原告方应该是知情的，我们认为系原告的行为引起的事故，被告是不知情的，原告也未告知。请求法庭驳回原告的诉请请求。
原审法院经审理后查明，原告就读于永康市东新幼儿园期间，东新幼儿园为包括原告在内的幼儿园学生统一投保被告处，保险期为2014年9月1日至2015年8月31日止的学生幼儿安康保险、附加学生幼儿意外伤害险、附加学生幼儿住院医疗险，其中住院费用的限额为80000元。2014年12月3日，原告因病就诊于南方医科大学南方医院，被诊断为颅咽管瘤，原告所患××，原告经住院治疗花去医疗费86924元。此后，原、被告就该医疗费保险理赔协商未果。
原审法院认为，原、被告之间存在保险合同，该合同系原、被告双方的真实意思表示，应受法律保护。被告方认为原告所患××，但并未提供有效证据予以佐证，且依据原告所提供的证据可以明确，原告所患××，而是出生后逐步生长起来。即使原告所患××，被告方并未提供证据证明已向原告尽到明确告知该种情形无法获得保险金的义务。综上，被告的答辩意见，于法无据，不予采信。被告方应就保险合同之约定给付原告相应保险金，该保险金经本院审核为73481.60元。对原告合理的诉讼请求，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条之规定，判决：由被告某保险公司给付原告周X保险金73481.60元。此款限判决生效后十日内履行完毕。如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费987元（已减半收取），由被告某保险公司负担。
宣判后，某保险公司不服原审判决，向本院提出上诉称：颅咽管瘤属于先天性疾病，有相关的医学学历材料可以作证；保单条款中明确约定先天性疾病不承担赔付责任。综上，请求二审法院依法改判。
被上诉人周X答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，并且上诉人认为颅咽管瘤是先天性疾病于法无据。请求法院依法驳回上诉，维持原判。
二审中，双方当事人均未向本院提供证据。
经审理查明，原审法院认定事实清楚，本院予以确认。
本院认为，保险公司对于免责条款应当尽到明确告知义务。本案中，上诉人没有证据证明就先天性疾病不承担赔偿责任的免责条款已对永康市东新幼儿园或者被上诉人尽到明确告知义务，故该条款无效，保险公司仍应承担赔偿责任。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，实体处理得当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1974元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　宋文茹
审　判　员　　陈旻尔
代理审判员　　黄　晖
二〇一五年十一月二十七日
代书　记员　　崔立娜