（2018）黑0206民初1532号 人身保险合同纠纷 一审 民事 齐齐哈尔市富拉尔基区人民法院 2019-12-18

原告:吴XX，身份证号码230206199501152022，女，1995
年1月15日出生，达斡尔族，无职业，住齐齐哈尔市富拉尔基区。
委托诉讼代理人:宋XX，黑龙江百发律师事务所律师。
被告某保险公司，住所
地北京市东城区朝阳门北大街17号。
负责人：郭XX，总经理。
委托诉讼代理人:张XX，北京市逢时律师事务所律师。
原告吴XX与被告人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月12日受理后，依法组成合议庭，由审判员王谊兰担任审判长，由人民陪审员程佩、于春波参加评议，于2019年10月11日公开开庭进行了审理。原告吴XX委托诉讼代理人宋XX，被告某保险公司委托诉讼代理人张XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告吴XX诉称，吴XX于2018年7月24日在被告某保险公司购买了一份人身意外保险，保险责任范围包括“意外身故/伤残保险金20万元、意外医疗费用补偿2万元、意外住院津贴50.00元/天”，保险期限自2018年7月24日零时起至2019年7月24日24时止。2018年8月2日，吴XX因发生交通事故导致意外受伤，被送往阿荣旗人民医院接受治疗，被诊断为“半月板损伤”，于2018年8月23日出院，住院治疗21天。后经法院委托齐齐哈尔和平医院司法鉴定中心对吴XX的伤残等级进行鉴定，吴XX被评定为伤残十级。事故发生后，吴XX曾向某保险公司申请保险理赔，某保险公司仅同意赔付住院津贴，其他费用拒绝赔付。某保险公司在其提供的保险合同中并没有明确标记出何种伤情构成何等级伤残，及赔付比例，违反了保险合同中约定的保险义务，侵害了吴XX的合法权益。故诉至法院，要求某保险公司向吴XX支付人身意外残疾保险金20万元，意外住院津贴1050.00元，意外伤害医疗保险金5114.94元，合计人民币206164.94元（在庭审中，吴XX将人身意外残疾保险金20万元的主张变更为6万元，变更后合计主张金额为人民币66164.94元）。
被告某保险公司辩称，原告吴XX诉状所述事实和理由中关于投保订立合同及相关保险条款内容的陈述是不属实的。某保险公司不认可其诉讼请求，请法院予以驳回。理由如下：一、2018年7月23日是由鄂靖作为投保人，在专业网络的保险APP上进行的投保从而与某保险公司订立的保险合同，保险合同的保障范围是意外身故、残疾给付保险限额为20万元，意外医疗费补偿保险限额为2万元，意外住院津贴每次免赔5天，每份每日给付标准是50元，保险限额是18000.00元.鄂靖作为投保人是通过水滴保APP进行的投保，在投保过程中选择了70元的保费和相应的保障范围。在投保的界面中非常清楚的体现，需要投保人对于其自然情况以及被保险人的职业身份等要予以确认，特别是保险条款多次出现在投保界面中，并且需要投保人专门点击保险条款的阅读和知晓后，才能够完成投保行为，也就是说如果投保人对于保险条款和责任免除等相关内容不进行阅读和点击同意的情况下，是无法进行订立保险合同的。二、在投保界面中所确定的保险条款，约定了意外伤害保险的保险责任范围，其中残疾保障责任是2.1.2条，该条款中明确约定了在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自伤害发生之日起180天内，因该意外伤害造成本保险合同所附人身保险伤残评定标准所列的伤残程度之一的，保险人按评定标准所对应的伤残等级及给付比例的保险金额，给付残疾保险金。同时在条款中也附加了人身保险残疾评定标准，在该标准的说明中，明确约定了伤残程度划分为1-10级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例位10%，每级相差10%。也就是说本案中吴XX意外受伤应当首先确定其意外伤害是否构成条款中的人身保险伤残评定标准规定的残疾，如果构成，则以保额20万元与其残疾程度相乘，才能得出保险金给付的相应金额。三、吴XX的伤残经过某保险公司比对，并不符合人身保险伤残评定标准中的伤残程度，因此不能启动保险理赔。四、吴XX主张赔偿的住院津贴，在此之前某保险公司已经向其支付了800元，计算的标准是其住院21天减去5天的免赔乘以50元，并且也已实际支付了该笔款项，因此其该主张是没有事实依据的。五、关于医疗保险金，按照保险合同条款的约定，该医疗保险金应是在保险事故发生后，门诊治疗的以15天为限，保险期满后仍需治疗的是以90天为限，并且是以票据实报实销。吴XX在前期提出赔偿时并没有提供相应的票据，因此某保险公司不予赔偿。六、吴XX只是作为保险合同的被保险人，实际的投保人并不是吴XX。在订立合同中，投保人在专业保险网络投保中对于保险责任范围以及责任免除等都是予以确认的，相应的条款内容也是加粗加黑的，因此该保险条款符合保险法及其司法解释二第十一条、第十二条、第十三条规定的，是合法有效的。
庭审中，原告吴XX提供了以下证据：
1.诊断书、住院病案、住院费用清单、医疗费票据复印件，欲证明吴XX因意外受伤住院治疗天数、伤情、实际花费情况。因为吴XX的伤是一起交通事故造成的，所以在起诉交通事故时将医疗费票据原件提交给审理该交通事故案件的内蒙古阿荣旗人民法院了，当时交给某保险公司的是医疗费票据复印件。
被告某保险公司的质证意见：对诊断书和住院病案的真实性没有异议，但吴XX的伤情并不构成保险条款约定中的伤残等级。吴XX未将医疗费票据复印件交给某保险公司。吴XX已将原件交到了交通事故纠纷案件中，并且也得到了相应的赔偿，在本案中再要求赔偿，是不当得利的行为。
2.司法鉴定意见书，欲证明吴XX因交通事故导致意外受伤，被鉴定为伤残十级。
被告某保险公司的质证意见：对证据的真实性及证明问题均有异议。一、该鉴定不是现在受诉人民法院委托的，与本案纠纷是没有关联的；二、该鉴定的鉴定方式、鉴定单位的选择与本案的某保险公司没有任何关联，也剥夺了某保险公司选择鉴定单位参与鉴定的权利，这是不符合司法鉴定的有关规定的；三、该鉴定第一页中所引用的住院病案是原始证据之一，但是病案所表述的是其左膝关节外侧半月板损伤，从这一点看，该鉴定结论得出的是按照标准丧失了25%以上的功能，与其伤情表述严重不符，所以不认可该鉴定；四、关于吴XX是否构成保险合同约定的伤残程度，应当按照保险条款中约定的人身保险伤残评定标准来确定，而不是以鉴定书中的鉴定标准作为依据。
3.内蒙古阿荣旗人民法院民事判决书一份，欲证明吴XX于2018年8月2日因交通事故导致意外受伤，该案经阿荣旗人民法院审理后作出的判决已生效。吴XX的伤残是经该法院委托有鉴定资质的鉴定机构所进行的鉴定，鉴定结论程序合法，具有法律效力。
被告某保险公司的质证意见：对该判决书的真实性没有异议，对证明问题有异议。一、这是一个交通事故纠纷的赔偿案件，这个赔偿是根据侵权责任法和道路交通安全法的规定所应承担的赔偿责任，而本案纠纷解决的是保险合同纠纷，这是两个不同性质的法律关系，所以该生效判决所确定的伤残等级与本案无关。
4.电子保险单一份，欲证明吴XX在某保险公司投保意外险一份，意外发生在保险期限内。
被告某保险公司的质证意见：对证据的真实性没有异议，但该保险合同是案外人鄂靖通过水滴保投保订立的，不是吴XX投保的。
被告某保险公司提供了以下证据：
1.涉案保险投保材料及电子保险单各一份，欲证明吴XX保险合同的订立是通过水滴保网络进行的，同时在投保过程中相应的保险条款约定了理赔的流程、投保须知、以及人身保险伤残评定的依据等内容，所以这个保险条款投保人在投保时就已经知晓。
原告吴XX的质证意见：对证据的真实性没有异议，但该投保流程不是本案吴XX的投保流程，无法证实与本案有关联性，也确认不了与吴XX的投保流程相同。一、某保险公司提供的该投保流程中关于保险条款并不是以弹出式体现的，根据保险法的规定，保险公司作为保险条款的格式制定人，其在向投保人或被保险人出示保险条款应以主动方式出示，但根据该流程查看保险条款时，是投保人或被保险人以被动方式履行的，不符合法律规定，不应视为其在保险合同签订中已向投保人或被保险人履行了出示保险条款的义务；二、根据保险法及其司法解释的规定，保险合同的免责条款应以特殊方式或特殊符号、特殊字体的形式在保险条款中体现，但根据某保险公司提供的证据可以很直观的看到保险条款中的责任免除、比例赔付、评定标准等免责条款，并未采取法律中规定的特殊形式予以体现，不符合司法解释中关于提示或解释说明的规定，故该免责条款中的内容对被保险人或投保人不应产生法律效力；三、某保险公司对于其已向投保人或被保险人履行提示或解释说明的义务，负有举证责任，但该组证据无法认定其已经履行上述义务。
2.在投保操作过程中所显示的保险条款三份（分别为中国财险公司意外伤害保险条款；中国财险附加意外伤害医疗保险B款条款；中国财险附加意外伤害住院津贴保险条款2009年版），欲证明根据意外伤害保险条款2.1.2条残疾保险责任的约定（该条款内容为：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》释义见8.3所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金），伤残的评定标准应当按照保险条款约定人身保险伤残评定标准来予以认定，并且应根据评定标准所约定的比例进行赔付。关于附加意外伤害医疗保险B款条款中约定保险金的申请，需要提供医疗费用收据、明细清单、诊断证明及病案等。关于住院津贴应该按照医疗保险B款条款2.1条的约定（该条款内容为：对于被保险人因该意外伤害所支出的必要且合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会医疗保险、公费医疗或任何第三方已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门诊急诊限额给付意外医疗保险金），扣除相应的免赔日数。
原告吴XX的质证意见：对该条款的真实性没有异议，意外伤害保险条款第2.1.2的规定，属于保险法司法解释中规定的比例赔付，属于免责条款，该条款在免责条款中并未对字体进行加粗加黑，用以向投保人和被保险人提示，而是与保险条款中其他普通条款在内容和形式上完全一致，证明某保险公司对该免责条款未尽到提示义务。关于意外伤害医疗和住院津贴，根据法律规定，保险合同中约定了医疗保险，属于补偿性赔偿的，应在保险合同中明确标注该费用为补偿性费用，但根据其提供的条款，并未对药费为补偿性进行明显标注，同样对该条款也未进行字体加黑加粗等特殊形式进行提示，因此该条款对吴XX或投保人不产生法律效力。
3.住院津贴800.00元支付回单一份，欲证明已经给付吴XX800.00元住院津贴。
原告吴XX的质证意见：没有异议，同意按照800.00元给付。
根据庭审质证及双方当事人的当庭陈述，认定事实如下：
原告吴XX的丈夫鄂靖于2018年7月24日在互联网上投保了被告某保险公司通过水滴保险商城APP销售的“水滴综合意外保险”，被保险人为吴XX，投保人为吴XX的丈夫鄂靖。该保险的保险合同为某保险公司提供的格式条款，并由投保人自行通过网络激活，生成相应的电子保险单。在该保险的电子保险单中约定，保险期间自2018年7月24日零时起至2019年7月24日24时止，保险费为70.00元，保险金额包括意外身故、伤害残疾保险金额20万元，意外伤害医疗费用补偿（给付比例100%，每次事故免赔额100.00元）保险金额2万元，意外伤害住院津贴（每次免赔次数5.00天，每次最高给付津贴日数90.00日，每份每日津贴给付标准50.00元，总给付日数180.00日）保险金额18000.00元。并在电子保险单中注明意外身故、伤害残疾保险金额20万元适用中国财险公司意外伤害保险条款，意外伤害医疗费用补偿保险金额2万元适用中国财险附加意外伤害医疗保险（B款）条款，意外伤害住院津贴保险金额18000.00元适用中国财险附加意外伤害住院津贴保险条款（2009年版）。该三份保险条款内容未在该电子保险单中体现，是在激活保险单的网页上所体现。
2018年8月2日，吴XX因发生交通事故导致受伤（该交通事故经内蒙古阿荣旗公安局交通警察大队进行责任认定，认定吴XX不负事故责任），被送往内蒙古阿荣旗人民医院住院治疗21天，被诊断为“半月板损伤”，共计花费医疗费5114.94元。吴XX因其交通事故曾于2018年10月23日诉至蒙古自治区阿荣旗人民法院，要求肇事方及承保肇事方车辆的保险公司予以赔偿，该法院在审理过程中，委托齐齐哈尔和平医院司法鉴定中心对吴XX的伤残等级等进行了鉴定，该鉴定中心于2018年11月23日作出司法鉴定意见书，其中就伤残的鉴定意见为“被鉴定人吴XX评定为十级伤残”。吴XX支付的医疗费5114.94元、伤残赔偿金等已由该法院于2018年12月3日作出的（2018）内0721民初3767号判决书，判决由承保肇事方车辆的保险公司予以赔偿，该交通事故判决书已生效。吴XX在依据上述“水滴综合意外保险”合同向某保险公司索赔时，某保险公司仅向吴XX赔付了住院津贴800.00元（在庭审中，吴XX同意按照800.00元给付），其他保险金以不符合保险条款约定为由拒赔。在庭审中，某保险公司称在电子保险单中注明的意外身故、伤害残疾保险金额20万元适用的中国财险公司意外伤害保险条款（条款2.1.2条）中的《人身保险伤残评定标准》，是全国保险行业协会和中国法医协会联合制定发布的行业标准，吴XX按照该伤残评定标准，不构成伤残。
本院认为，原告吴XX的丈夫鄂靖作为投保人在互联网上投保了被告某保险公司通过水滴保险商城APP销售的“水滴综合意外保险”，并按要求自行进行激活，交纳了保险费，生成了电子保险单，双方之间成立了保险合同关系，该合同是双方的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。吴XX作为该保险合同的被保险人，在保险期间内发生该保险合同约定的意外伤害时，享有保险金的请求权，某保险公司应按合同约定履行保险理赔义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，及《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，某保险公司与吴XX的丈夫鄂靖所签订的保险合同中的保险条款系保险公司单方提供的格式条款，某保险公司作为提供格式条款的一方，应当对格式条款中免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明，从而使投保人或被保险人明确条款的真实概念、内容和法律后果。而本案所涉保险合同系在互联网上操作订立，相关格式条款等合同内容均是以网页形式呈现，某保险公司仅凭在激活保险单的网页上的约定和明示告知内容，不足以证明其尽到了说明义务，不能认定其履行了《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的明确说明义务。故某保险公司意外伤害保险条款2.1.2条关于残疾保险责任约定的残疾保险金给付标准和附加意外伤害医疗保险B款条款2.1条关于医疗费给付标准的约定不产生效力，某保险公司关于按照该两条款中约定的《人身保险伤残评定标准》评定伤残等级、约定的赔付比例给付残疾保险金和约定的补偿型医疗费赔付标准给付医疗费的主张，没有事实和法律依据，本院不予支持。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许”的规定，吴XX的伤残等级是经内蒙古阿荣旗人民法院在另案诉讼中委托进行的司法鉴定，不是吴XX自行委托，而且某保险公司也未提供足以反驳的证据，故对该伤残等级鉴定，本院予以采信。根据该伤残等级鉴定，吴XX的伤残等级为十级，依据公平原则，应比照身体健康遭受意外伤害造成的后果给付保险金。吴XX为农村户籍，应当依照《《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的受害人为农村居民的残疾赔偿金的计算标准，黑龙江省2019年农村居民人均纯收入为13804.00元，经计算其意外伤害残疾赔偿金额为27608.00元（13804.00元*20年*10%）。虽然吴XX提供的医疗费票据是复印件，但该医疗费有住院病案、住院费用清单、诊断书相佐证，并已经内蒙古阿荣旗人民法院判决所确认，因此，本院对其主张的医疗费的真实性，予以认可。本案保险系某保险公司销售的个人综合意外伤害保险，系人身保险性质，保险人对于每份保险承载的保险义务在保险限额内均具有承担赔偿责任的义务。因此，吴XX已在另案诉讼中得到的医疗费赔偿不影响某保险公司在本案保险合同中对此费用赔偿责任的承担。本案保险合同保险金额为2万元，每次事故免赔额100.00元，因此，某保险公司应当向吴XX赔付医疗费5014.94元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下：
被告某保险公司赔偿原告吴XX意外伤害残疾保险金27608.00元，意外伤害医疗保险金5014.94元，合计人民币32622.94元。
执行办法：待本判决生效后立即执行。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1454.12元，原告负担838.55元，被告某保险公司负担615.57。（此款已由原告预付，待执行时随案件款一并执行）
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递
交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。
审　判　长　　王谊兰
人民陪审员　　程　佩
人民陪审员　　于春波
二〇一九年十二月十八日
书　记　员　　王　欢