（2019）沪0106民初46906号 人身保险合同纠纷 一审 民事 上海市静安区人民法院 2020-01-15

原告：刘X甲，女，汉族，户籍地山东省济南市。
原告：纪XX，男，汉族，户籍地山东省济南市。
上述两原告共同委托诉讼代理人：凌X，上海勤周律师事务所律师。
被告：甲保险公司，住所地上海市静安区。
负责人：陈XX，总经理。
委托诉讼代理人：刘X乙，北京市惠诚律师事务所上海分所律师。
委托诉讼代理人：林XX，北京市惠诚律师事务所上海分所律师。
被告：乙保险公司，住所地广东省深圳市。
法定代表人：孙XX。
原告刘X甲、原告纪XX与被告、被告人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月28日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人凌X、被告甲保险公司委托诉讼代理人刘X乙到庭参加诉讼。被告乙保险公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1.判令两被告共同赔付原告意外伤害保险金100,000元；2.判令两被告共同支付迟延给付保险金100,000元的利息损失5,384元(自2019年4月17日起至2019年10月16日止，按照中国人民银行同期贷款利率计算，并计算至付清之日止)；3.本案诉讼费用由两被告承担。审理中，鉴于两被告就涉案保险事故已经向原告赔付30,000元急性病身故和全残保险金，原告要求将该笔费用在本案中予以一并处理，故变更上述诉讼请求为：1.判令两被告共同赔付原告剩余意外伤害保险金70,000元；2.本案诉讼费用由两被告承担。事实和理由：2019年1月30日，被保险人纪文革与案外人盈科美辰国际旅行社有限公司济南明湖东路营业部(以下简称“美辰旅行社”)签订了《团队境内旅游合同》，旅游路线为从北京出发至西藏，行程期限为2019年3月2日至2019年3月12日。该合同约定，同意委托案外人山东天一国际旅行社有限公司(以下简称“天一旅行社”)履行合同，故2019年3月5日，投保人天一旅行社与两被告签订了《平安履行意外保险产品》保险合同，纪文革为被保险人之一，保险期限自2019年3月5日至2019年3月12日，其中约定意外伤害身故和残疾保险金额为100,000元，且约定身故保险金受益人为法定继承人。原告刘X甲系纪文革的配偶，原告纪XX为纪文革的儿子，纪文革父母均先其死亡，故两原告为第一顺序法定继承人。2019年3月6日，被保险人纪文革在旅行途中因高原反应引起高原性肺水肿，当日被送往医院后因抢救无效死亡。之后，原告向被告甲保险公司申请理赔，被告甲保险公司于2019年4月16日以高原反应属于疾病非意外事故所致为由，认为应当按照“急性病身故或全残”进行理赔，并按照该险种向原告支付30,000元理赔金。原告认为，高原反应并非疾病，是外来因素给身体造成的一种不良反应，而病的本义是身体的内患，高原反应的概念与法律上外来伤害结果的概念相重合。被保险人纪文革的情况同时符合“外来的、突发的、非本意的”意外伤害要件，故两被告应按照意外伤害身故和残疾保险向原告予以赔付剩余保险金70,000元。此外，被告乙保险公司作为保险人，被告甲保险公司为被告乙保险公司的分公司，上述费用应由两被告承担，遂诉讼。
被告甲保险公司辩称，对两原告的主体资格予以认可，但不同意两原告的诉请。尽管涉案保险事故是身故，但非意外身故，高原反应不属于意外伤害，应当适用急性病身故或全残保险条款，被告已经按此标准赔付急性病身故或全残保险金30,000元、意外和疾病住院和门诊保险金2,647.90元，共计32,647.90元。两原告主张适用意外伤害险理赔缺乏合同依据。主要理由有：1.根据人民卫生出版社出版的《内科学》一书，高原反应也被称为高原病、高山病，也就是说高原反应是疾病，而非意外伤害；2.根据《平安旅行意外伤害保险条款》第二十七条约定，意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害；3.被保险人纪文革死亡原因系高原性肺水肿，肺水肿是被保险人在保险生效之前未接受治疗而在发生后接受治疗可以避免的疾病；不能混淆高原环境适应能力不足导致的发病原因和肺水肿的死亡原因，疾病虽是内患，但都是外来因素导致的。
被告乙保险公司未作答辩。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和上述经审查确认的证据，本院认定事实如下：
1.2019年1月30日，纪文革(旅游者)与美辰旅行社签订了《团队境内旅游合同》，约定从北京出发前往西藏旅游，行程时间为2019年3月2日至2019年3月12日，旅游者同意旅行社委托济南旅行社履行合同。之后，美辰旅行社委托天一旅行社履行该合同。2019年3月5日，天一旅行社向乙保险公司投保平安旅行意外保险产品，保单号为：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX6，天一旅行社为投保人，纪文革为被保险人，甲保险公司为销售机构；保险期间自2019年3月5日21时50分起至2019年3月12日24时0分；保险险种包括：平安旅行意外伤害保险(保额100,000元)，平安附加旅行期间医疗费用补偿保险(保额10,000元)，平安附加旅行急性病身故或全残保险(保额30,000元)。其中，《平安旅行意外伤害保险条款》第四条约定，本保险合同的受益人包括：(一)身故保险金受益人……被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：1.没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的……；第五条约定，在保险期间内，被保险人在旅行期间因遭受意外伤害事故导致身故、伤残或医疗费用支出的，保险人依照下列约定承担全部或部分责任，具体承担的责任和对应的保险金以保险单载明的为准……；第六条约定，因下列原因造成被保险人事故、伤残或医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：……(四)被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死……；第二十七条约定，……意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害……。《平安附加旅行急性病身故或全残保险条款》载明，突发急性病指被保险人在保险生效之前未曾接受治疗或诊断、在旅行期间突然发生的，并且必须立即接受治疗方能避免身体或生命伤害的疾病，不包括既往疾病及并发症、精神病、精神分裂、艾滋病、性传播疾病、遗传性疾病、先天性疾病或缺陷、先天性畸形、牙齿治疗、预防性手术等非必须紧急治疗的手术、器官移植。
2.2019年3月6日，被保险人纪文革在前往拉萨旅行途中突发不适，并于当晚被送往林芝市人民医院及时就医，经抢救无效死亡。林芝市人民医院于当日出具《居民死亡医学证明(推断)书》，载明死亡原因为“呼吸心跳骤停、高原性肺水肿”。原告刘X甲系纪文革的配偶，原告纪XX系纪文革的儿子，纪文革的父亲纪宝庆、母亲程玉英均先于纪文革死亡。两原告作为纪文革的第一顺位法定继承人向两被告申请理赔，被告甲保险公司于2019年4月22日出具《意外险及健康险理赔通知书》并向原告刘X甲支付32,647.90元保险金，其中包括意外和疾病住院和门急诊保险金2,647.90元、急性病身故和全残保险金30,000元。审理中，关于上述意外和疾病住院和门急诊保险金2,647.90元，两原告和被告甲保险公司均表示属于被告应承担的理赔范围，不要求在本案中予以抵扣；关于上述急性病身故和全残保险金30,000元，两原告认为涉案保险事故属于意外伤害，而不属于急性病，故同意在本案中予以抵扣意外伤害保险金并自愿将诉请金额调整至70,000元。
本院认为，被保险人纪文革与被告乙保险公司之间的保险合同合法有效，当事人均应予恪守。两原告作为纪文革的第一顺位法定继承人，根据保险条款约定，对被保险人的身故保险金享有继承权，且被告对两原告的主体资格亦予以认可，本院予以确认。涉案保险事故系被保险人在旅行途中因高原反应导致身故，原告主张涉案保险事故系意外伤害事故并要求两被告按照意外伤害险予以赔付；被告甲保险公司则认为涉案保险事故属于疾病范畴，并按照急性病身故险已予以赔付，故双方主要争议焦点在于高原反应是否属于意外伤害事故。对此，本院认为，首先，关于高原反应的含义理解，“高原反应”的通常理解系与进入高原环境有关产生的身体状况突发变化，审理中，被告甲保险公司提供《内科学》一书以证明“高原反应”属于疾病，但在合同无明确约定的情况下，该书不足以证明高原反应属于涉案保险合同中所约定的“疾病”范围或属于“疾病”的通常理解；且“疾病”的字面表述不仅包括内在因素引起的疾病，也可能包括外部因素突然侵袭或作用影响导致身体产生结果意义上的疾病特征，故对于“疾病”的理解不能仅从字面表述予以扩大解释；即便根据该书中的相关描述，其中载明高原反应的病因为“高原地区由于大气压和氧分压降低，进入高原地区后人体发生缺氧。随着海拔升高，吸入气氧分压明显下降，氧供发生严重障碍。”可见，高原反应与外部环境变化具有高度关联性，而涉案被保险人死亡原因载明的“高原性肺水肿”属于高原反应中的一种结果症状。其次，根据保险条款约定，意外伤害是指“以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”，结合上述关于高原反应的含义分析，符合其中“外来的、突发的、非疾病”的特征，而本案亦无证据表明被保险人对高原反应的发生具有预见性或主观性、且有其他因素共同导致涉案保险事故，亦符合上述意外伤害的其他特征，故高原反应符合保险条款约定的有关意外伤害的要素特征；再次，我国保险法第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，双方就意外伤害的理解存在歧义，根据上述规定，亦应作出有利于被保险人的解释。另，两原告主张将被告已予以赔付的保险金在本案中予以抵扣并变更诉讼请求，属于其权利处分范围，于法不悖，本院予以认可。综上，两原告的诉讼请求具有事实和法律依据，本院予以支持。被告乙保险公司经本院传唤，未到庭应诉，应予缺席判决。据此，根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第三十条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：
被告甲保险公司、被告乙保险公司应于本判决生效后十日内支付原告刘X甲、原告纪XX保险金70,000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1,550元，减半收取计775元，由两被告共同负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。
审判员　　刘婷
二〇二〇年一月十五日
书记员　　葛钒