（2020）鲁0304民初247号 人身保险合同纠纷 一审 民事 淄博市博山区人民法院 2020-03-09

原告：王XX，男，汉族，现住址淄博市淄川区。
被告：某保险公司，住所地淄博市张店区。统一社会信用代码：91370300864191XXXX。
法定代表人：段XX，总经理。
委托诉讼代理人：李XX，山东秀坤律师事务所律师。
原告王XX与被告人身保险合同纠纷一案，本院于2020年2月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王XX、被告某保险公司的委托诉讼代理人李XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王XX向本院提出诉讼请求：1．判令被告支付保险金120000.00元；2．本案的诉讼费用由被告承担；3．承担必要的交通、通信、误工等合理费用。事实和理由：2017年3月8日，原告所在单位向被告投保了意外伤害保险，保额60万。2018年1月23日，原告在工作时不慎从高处坠落，伤及头部、腰背部。原告于2018年4月向被告提交住院医疗理赔资料，被告于2018年4月27日赔付医疗费用。2019年5月23日，原告通过山东鲁中司法鉴定所进行残疾鉴定，鉴定为九级伤残，原告向被告提交赔付资料，被告与原告协商依据被保险人出险时所从事的实际职业按比例赔付9万元。原告认为在投保时，被告未做明确告知说明，且保单中特别约定未作明显标注。为此，原告诉至法院，请求依法处理。诉讼过程中，原告自愿撤回第三项诉讼请求，本院予以准许。
被告某保险公司辩称，1．我公司与原告之间存在保险合同关系；2．原告主张的保险金理赔请求过高，保险合同中明确约定赔付比例，原告的保险金理赔请求超出双方约定的理赔比例。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告王XX围绕诉讼请求依法提交以下证据：1．三份保单复印件各一份；2．鉴定报告一份；3．赔付协议书一份；4．住院病历、身份证、银行卡复印件各一份。被告某保险公司提交以下证据：1．保单三份；2．投保单及投保声明书各三份；3．意外健康保险手册一份。经本院审查，原告提供的1、2、4号证据真实性被告无异议，与本案具有关联性，具有证明力，本院予以确认并在卷佐证。原告提供的3号证据，无双方的签名及签章，对其证明效力，本院不予确认。被告提供的1-3号证据客观真实，与本案具有关联性，对其证明效力，本院予以确认。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年3月7日、3月8日，原告王XX所在单位淄博心选择文化传播有限公司为包含王XX在内的员工向被告某保险公司投保三份团体意外伤害保险，保单号分别为PEXXX01737030000000195、PEXXX01737030000000196、PEXXX01737030000000203，保险期间分别为2017年3月8日零时起至2018年3月7日二十四时止、2017年3月8日零时起至2018年3月7日二十四时止、2017年3月9日零时起至2018年3月8日二十四时止，王XX所在的被保险人小组，意外身故、残疾给付，每人保险金额分别为20万元、30万元、10万元。2018年1月份，原告作为电焊工在工作时不慎从高处坠落，伤及头部、腰背部。原告被送往淄博市第四人民医院住院治疗。后被告向原告赔付医疗费用。之后原告委托山东鲁中司法鉴定所进行司法鉴定，鉴定意见为王XX致残程度为玖级伤残，被告对该鉴定意见无异议。原告要求被告按合同约定支付保险金12万元（60万元*20%），被告主张应按照保险合同中明确约定的赔付比例75%赔付9万（60万元*20%*75%）。
本院认为，依法成立的合同，受法律保护。本案投保人与被告签订的团体意外伤害保险合同，是双方当事人真实意思的表示，且不违反法律规定，应受法律保护。本案的争议焦点为被告对于特别约定的赔付比例条款是否尽到了合理的提示说明义务。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面形式或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”本案中团体意外伤害保险投保单“投保人声明”部分明确写明“保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。上述所填写内容及其他本人所填投保资料为保险合同的重要组成部分，均属事实。”此部分投保人盖章处有投保人即淄博心选择文化传播有限公司的公章。另外投保声明书中记载，“我单位以团体投保方式，在贵公司为员工投保团体意外伤害保险，贵公司销售人员已将被保险人必须表示知晓并同意保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人作了详细说明。由于我单位人员流动频繁，员工众多，操作起来非常繁琐；而且就在贵公司投保保险之事，我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、被保险人义务、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人，各被保险人已同意以投保单及相应条款的约定为准向贵公司投保相应保险。因此，我单位承诺：在保险有效期内，凡发生被保险人以未经其本人同意投保为由而引发的法律纠纷，与贵公司无关，本单位将承担相关法律责任。”在人保财险淄博市分公司举证证明其已提供保险条款的情形下，王XX虽然否认收到保险条款，但是未提供反驳证据支持其主张，对其主张本院不予支持。结合保险单特别约定条款及投保声明书、投保单等证据，可以认定保险公司尽到了免责条款的提示及说明义务，被告抗辩理由成立。王XX自认出险时所从事的实际职业为室外电焊工，在意外健康保险手册中属五类职业类别，按照保险单的约定条款，赔付比例应为60%，但被告自愿按照四类职业类别赔付比例75%进行赔付，即保险金额为90000.00元（60万元*20%*75%），系对其权利的自行处分且不损害原告王XX的合法权益，本院予以支持。故对原告请求被告给付保险金120000.00元的诉讼请求，本院予以部分支持。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条，《中华人民共和国合同法》第六十条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内支付原告王XX意外伤害保险金90000.00元；
二、驳回原告王XX的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1350.00元，原告王XX负担337.00元，被告某保险公司负担1013.00元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省淄博市中级人民法院。
审判员　　刘艳玲
二〇二〇年三月九日
法官助理孙鹏程
书记员徐汇莹