（2019）津01民终8083号 人身保险合同纠纷 二审 民事 天津市第一中级人民法院 2020-01-09

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地天津市南开区、302、303、305及四层整层。
负责人：赵XX，总经理。
委托诉讼代理人：高XX，天津津瑞律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：李XX，女，汉族，天津中医药大学附属武清中医院医师，住天津市南开区。
委托诉讼代理人：陆X，天津中会诺博律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人李XX人身保险合同纠纷一案，不服天津铁路运输法院（2019）津8601民初1895号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月10日立案后，因当事人未提出新的事实和理由，本院依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1．撤销一审判决，改判某保险公司不承担保险赔偿责任或发回重审；2．两审案件受理费由李XX承担。事实与理由：一审认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院予以查实。第一，一审法院认定“原审原告仅在电子保单中陈述被保险人过去一年内未发现健康检查异常不属于被保险人不如实告知事项”系事实认定不清，适用法律错误。本案系因投保人投保时未履行如实告知义务而引发纠纷，应适用保险法“诚信原则”。即投保人未履行如实告知义务，足以影响保险人是否决定承保或提高保费费率，保险人就具有法定解除权。一审法院认定保险人虚假陈述不属于不如实告知事项，事实认定错误，法律适用错误。第二，如实告知系投保人的法定义务，不以任何条件为前提。李XX投保时未履行该法定义务。第三，健康险须以健康体承保是社会常识。案涉保险为健康险，是以人的身体健康状况为风险转移标的。而投保健康险须以健康体承保，这是在当下的一个社会常识，也是目前社会大众的普遍共识。一审法院认定事实违背生活常识和逻辑。第四，非健康体投保足以影响保险人的承保决定，保险人在承保时对于健康体与非健康体是有着严格的区分对待，不会作出同样的承保决定的。被保险人是健康体还是非健康体将足以影响保险人决定是否承保、或是提高保险费率承保，亦或是除外责任承保。
被上诉人李XX辩称，不同意上诉人的上诉，请求依法驳回上诉，维持原判。事实与理由：第一，上诉人认为被上诉人患有甲状腺异常而应当拒绝赔付，但甲状腺异常仅是在双方电子保单健康告知中不承担赔偿责任的例外情况，属于可以附加等待期后生效。第二，上诉人主张的健康告知书第二条未发现健康检查异常应当包含甲状腺异常，但健康告知书属于格式条款，应当有利于被保险人的解释。第三，本案中上诉人没有提供任何证据证明对告知事项进行了询问。
李XX向一审法院起诉请求：1．判令某保险公司向李XX支付保险理赔款72623.62元；2．本案诉讼费用由某保险公司承担。
一审法院经审理查明，2018年5月4日，左凌志以电子形式在某保险公司处投保爱健康个人中高端医疗保险一份。投保人为左凌志，被保险人为李XX。保险期间自2018年5月5日至2019年5月4日，保障项目包括一般医疗保险金责任（保额300000元）、恶性肿瘤医疗保险金责任（保额300000元）、恶性肿瘤住院津贴保险金责任（保额36000元）。在电子投保单“健康告知栏”中，有对被保险人过去一年内未发现健康检查异常的声明。“特别约定”中写明一般医疗保险金免赔额10000元，赔付比例为100%。爱健康个人中高端医疗保险条款关于保险责任的约定中一般医疗保险金是指在保险期间内，被保险人因遭受包括在等待期后因患疾病需在医院接受治疗的，保险人对下述费用，按照本合同的约定承担给付一般医疗保险金的责任：住院医疗费用是指被保险人经医院诊断必须住院治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。2019年2月11日李XX因腰椎间盘突出在天津市人民医院住院治疗，实际住院14天，共计发生医药费128005.79元，其中个人自负金额82623.62元。后李XX向某保险公司提出理赔，该司以在投保前存在甲状腺异常未尽到健康告知义务为由，给予拒赔处理并通知。
上述事实，有李XX、某保险公司提交的书证及庭审陈述意见在卷佐证。
一审法院认为，涉案人身保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应当受到法律保护，双方均应如约履行各自的义务。本案的争议焦点是某保险公司是否应当对李XX承担保险金赔偿责任。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，如实告知义务是投保人订立保险合同时必须履行的基本义务，投保人是否对保险标的或者被保险人的有关情况作如实说明，直接影响到保险人测定和评估承保风险并决定是否承保，影响到保险人对保险费率的选择。所以，投保人在订立保险合同前，应当如实回答保险人对被保险人的有关情况的询问，本案中，仅是在李XX提供的电子保单中健康告知栏陈述有“被保险人过去一年内未发现健康检查异常”的内容，某保险公司未提交任何证据证实在投保人投保时对其进行过询问，或者证明投保人、被保险人存在不如实告知的任何事项。故不足以认定李XX故意或重大过失未履行如实告知义务。同时，保险人以投保人未履行如实告知义务为由解除合同的，除需要举证证明投保人存在故意或重大过失未履行如实告知义务外，还需证明上述未告知的事项足以影响保险人决定是否同意承保，或提高保险费率。本案中某保险公司拒赔的理由不能成立，对其抗辩意见不予支持。李XX患病进行治疗并支出医疗费用，属于涉案保险合同约定的保险责任范围，李XX以自负部分减去10000元免赔额进行主张符合合同约定，且庭审中某保险公司对李XX就医治疗事实及所花费医疗费用的数额亦予以认可，故某保险公司应当按照合同约定向李XX支付保险金。
综上所述，一审法院对李XX的诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条，最高人民法院《关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条的规定，一审法院判决如下：“被告某保险公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告李XX保险金72623.62元。”案件受理费811.5元，由某保险公司负担。
二审审理期间，双方当事人均未提交新的证据。对一审判决查明的事实，本院予以确认。
另查，二审审理期间，某保险公司向本院提交调取证据申请一份，申请调取李XX的医疗档案，证明李XX在投保前患有甲状腺疾病。李XX当庭认可在其配偶左凌志投保案涉保险合同时，李XX确实患有甲状腺疾病。因李XX认可某保险公司申请的调查的事实，故本院对该事实予以确认，对某保险公司的调取证据申请，因对方当事人认可该事实而没有调取必要，故本院对该申请不予支持。。
案经调解，当事人各持己见。
本院认为，本案为人身保险合同纠纷，李XX请求某保险公司承担保险赔偿责任，某保险公司以投保人在投保时未履行如实告知义务为由拒绝赔付，故本案二审审理的核心问题为某保险公司是否有权以投保人未履行如实告知义务为由拒绝赔付。对此，本院认为，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。本案中，某保险公司在两审期间均主张，李XX在投保时患有甲状腺疾病而未如实告知，但某保险公司询问的内容仅为“未发现健康检查异常”这一概括性条款，并未提供证据证明其对健康检查异常的具体内容、具体情形进行过询问并要求投保人告知，亦未能提供证据证明投保人未如实告知影响其决定是否承保以及是否提高费率。故本院对某保险公司以李XX未履行如实告知义务为由拒绝承担保险赔偿责任的上诉意见，不予支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1615.59元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　王晓燕
审判员　　高彦军
审判员　　姚　鹏
二〇二〇年一月九日
法官助理苏盈盈
书记员程倩