（2020）豫14民终683号 人身保险合同纠纷 二审 民事 商丘市中级人民法院 2020-02-25

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地河南省商丘市梁园区、20号商铺，统一社会信用代码：91411400795714XXXX。
负责人：王X甲，该公司总经理。
委托诉讼代理人：范XX，河南春恒律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：韩XX，男，汉族，住贵州省赤水市。
委托诉讼代理人：王X乙，河南宇博律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人韩XX人身保险合同纠纷一案，不服河南省民权县人民法院（2019）豫1421民初5190号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月21日受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人范XX，被上诉人韩XX的委托诉讼代理人王X乙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销原判，依法改判或将本案发回重审；2.案件受理费由刘贤奎负担。事实和理由：1.案涉保险合同投保人为河南省利民建筑工程有限公司，已在投保单上盖章已表明其知悉该条款以及免责事由，一审认定上诉人未尽到告知义务有违常理；2.根据保险条款约定，建筑工程团体意外伤害险适用《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定，一审委托鉴定机构未依据上述标准进行伤残评定，有违保险合同约定，上诉人对被保险人伤残等级申请重新鉴定；3.根据保险条款约定，上诉人承保的被保险人医疗费用范围在意外伤害事故发生之日起180日内支出的医疗费用，一审鉴定意见书中的后续治疗费用远超180日，超出保险合同约定的医疗费用范围，对此不应承担责任。
韩XX辩称，一审鉴定结论所依据的伤残评定标准及一审确定的赔付金额符合法律规定。请求驳回上诉，维持原判。
韩XX一审诉讼请求：1.某保险公司赔偿医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、精神抚慰金、后期治疗费、交通费等共计100000元；2.案件受理费由某保险公司负担。
一审法院认定事实：河南省利民建筑工程有限公司承建民权县博爱路西侧与和平路南侧三和恒都工地，韩XX系河南省利民建筑工程有限公司的建筑工人，该公司作为投保人为其公司的建筑工人在某保险公司投保建筑工程团体人身意外伤害保险，保险单载明的主要内容为，工程名称三和恒都4#、5#、6#楼，保险期限自2018年7月18日0时起至2020年7月1日24时止，保险险种为：建筑工程团体人身意外伤害保险A款条款（2014版），保险责任为意外伤害事故，每人保额800000元；建筑工程团体人身意外伤害保险A款条款（2014版），保险责任为意外伤害残疾，给付比例100%，每人保额800000元；附加建筑工程团体人身意外伤害医疗保险条款（2010版），保险责任为意外伤害医疗，给付比例80%，免赔额100元，伤害医疗保险每人保额60000元，河南省利民建筑工程有限交纳保费，某保险公司为其出具了保险单。2018年12月9日，韩XX在三和恒都工地施工时从高处坠落，造成韩XX受伤。韩XX受伤后经住院治疗终结后，申请该院对其伤势进行伤残鉴定，经该院对外委托由商丘京九法医临床司法鉴定所作出的商京九司鉴所〔2019〕临鉴字第268号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人韩XX腰1椎体压缩性骨折内固定术后为十级伤残；骨盆骨折术后（骨盆骨折畸形愈合）为十级伤残，二次手术费约为16000元。该案保险事故发生在保险期间内。某保险公司已赔付韩XX医疗费46511.2元，韩XX自认某保险公司已对医疗费赔付完毕。另查明，2018年度河南省城镇居民人均可支配收入为31874.19元/年。一审法院认为，河南省利民建筑工程有限公司作为投保人在民权县××和××＃、××＃、××＃楼施工过程中，为该公司的建筑工人投保建筑工程团体人身意外伤害保险，保险险种为：建筑工程团体人身意外伤害保险A款条款（2014版），建筑工程团体人身意外伤害保险A款条款（2014版），附加建筑工程团体人身意外伤害医疗保险条款（2010版），并交纳保费，与某保险公司形成合法有效的保险合同关系。双方应按保险合同的约定享有合同权利并承担相应的义务。在保险期间，韩XX意外受伤，属于保险合同的赔偿范围，故某保险公司应在其承保的建筑工程团体人身意外伤害保险的承保范围内赔付韩XX的意外伤害残疾金为31874.19元/年×20年×11%=70123.22元，在其承保的《附加建筑工程团体人身意外伤害医疗保险条款（2010版）》保险范围内赔付韩XX二次手术费16000元×80%=12800元。韩XX主张护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、精神抚慰金、交通费，保险合同并未对上述费用有约定，故韩XX的上述主张证据不足。判决：一、某保险公司于判决生效后十日内在其承保的保险责任为意外伤害残疾的建筑工程团体人身意外伤害保险A款条款（2014版）范围内赔付韩XX意外伤害残疾金70123.22元；二、某保险公司于判决生效后十日内在其承保的附加建筑工程团体人身意外伤害医疗保险条款（2010版）范围内赔付韩XX二次手术费12800元；三、驳回韩XX的其他诉讼请求。案件受理费2300元，减半收取1150元，由韩XX负担195元，某保险公司负担955元。
本院二审期间，当事人均未提交新的证据。
二审查明的事实与一审认定的事实相一致。
本院认为，韩XX系河南省利民建筑工程有限公司的员工，在该公司承保的工地上发生保险事故，某保险公司应承担保险责任。关于伤残评定标准问题，某保险公司主张应按照保险条款的约定依照《人身保险伤残评定标准》评定伤残等级，河南省利民建筑工程有限公司虽在案涉投保单上“投保人签章”处加盖有其公司印章，但没有经办人或公司法定代表人、负责人签名，不能证明某保险公司对保险条款履行了提示和明确说明义务，投保人不知悉赔付标准，故该条款对投保人不发生效力。伤残鉴定意见系由一审法院依法委托具有评估资质的鉴定机构评估，评估程序合法，某保险公司申请重新鉴定不符合法律规定。关于后续治疗费用应否予以赔付的问题，后续治疗费系韩XX因案涉保险事故接受治疗必然支出的医疗费用，某保险公司应承担保险赔偿责任。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；原审认定事实清楚，判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1873元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　许玉霞
审判员　　许秀敏
审判员　　周永辉
二〇二〇年二月二十五日
法官助理张会星
书记员鹿国旗