（2019）沪74民终1022号 人身保险合同纠纷 二审 民事 上海金融法院 2020-03-02

上诉人(原审被告)：某保险公司，营业场所上海市虹口区。
负责人：刘X，总经理。
委托诉讼代理人：姚XX，上海和联律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)：韩XX，男，汉族，住江苏省兴化市。
委托诉讼代理人：肖X，上海市浦南律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人韩XX人身保险合同纠纷一案，不服上海市金山区人民法院(2018)沪0116民初14341号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月5日立案后，依法组成合议庭于2020年1月7日公开开庭进行了审理，上诉人某保险公司委托诉讼代理人姚XX、被上诉人韩XX委托诉讼代理人肖X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人某保险公司上诉请求：1.撤销上海市金山区人民法院(2018)沪0116民初14341号民事判决；2.依法改判上诉人某保险公司不承担赔偿责任；3.本案一审、二审诉讼费及鉴定费由被上诉人韩XX承担。事实和理由：1.上诉人某保险公司可根据保险条款第十八条“被保险人变更职业或工种时，投保人或者被保险人应当在变更之日起十日内以书面形式通知保险人。被保险人变更后的职业或者工种危险性增加且未依前款约定通知保险人，发生保险事故的，保险人按其原交保险费与变更后的职业或工种所对应保险费的比例给付保险金，被保险人变更后的职业或工种经保险人审核不可继续承保的，保险人不承担给付保险金的责任”的约定拒赔，上海祥发危险品船务储运有限公司(以下简称“祥发公司”)在订立保险合同时向保险公司申报的被保险人韩XX的工种为搬运工人，但发生事故时，韩XX的工种是船舶水手，他在船底清理垃圾。搬运工与船舶水手是不同的工种，危险性不同。祥发公司及韩XX均未向保险公司告知员工工种的变更，故保险公司不应对此承担责任。2.商业保险是以补偿为原则，住院费、医疗费等不应存在重复理赔的情况。被保险人韩XX可能已经获得了工伤赔付，需要进一步查明。
被上诉人韩XX辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。理由：1.祥发公司在上诉人某保险公司处投保多年，从一开始投保时，全部员工就仅分为两种，一是管理人员，一是工人。被上诉人韩XX属于工人，祥发公司并未将工人再行区分为搬运工人或船舶水手。2.被上诉人韩XX的工作内容和工种从未变更。3.被上诉人韩XX从未就住院费、医疗费等获得其他赔付。据此，被上诉人韩XX请求驳回上诉，维持原判。
被上诉人韩XX向一审法院提出诉讼请求：判令某保险公司支付意外伤残保险赔偿金人民币400,000元(以下币种均为人民币)、意外医疗费36,556元、意外住院补贴18,000元。
一审法院认定事实：韩XX于2011年7月起在祥发公司处任职，双方逐年所签劳动合同对于工作内容和地点约定为：乙方(韩XX)同意根据甲方(祥发公司)业务需要和自身资质等级服务于甲方船舶相应岗位的工作。祥发公司作为投保人为包括韩XX在内的158名员工逐年向某保险公司投保，某保险公司向该公司出具了团体人身意外伤害保险单，其中2017年3月16日的保险单载明：保险期间为2017年3月19日0时至2018年3月18日24时止；保险责任包括每位保险人意外身故残疾保险金额40万元和80万元、意外医疗保险金额为4万元、意外伤害住院补贴医疗保险金额100元/人/天累计180天为限；被保险人自遭受该意外之日起180天内以该意外为直接、完全原因导致《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013，保监发【2014】6号)所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金，伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级的保险金给付比例为10%，每级相差10%。保险单所附被保险人清单记载韩XX职业为搬运工人、保障计划对应意外伤残保险金额为40万元。保险单所附大地团体意外伤害保险条款第十八条载明：被保险人变更职业或工种时，投保人或者被保险人应当在变更之日起十日内以书面形式通知保险人。被保险人变更后的职业或者工种危险性增加且未依前款约定通知保险人，发生保险事故的，保险人按其原交保险费与变更后的职业或工种所对应保险费的比例给付保险金，被保险人变更后的职业或工种经保险人审核不可继续承保的，保险人不承担给付保险金的责任。
2017年6月1日6时40分许，祥发公司船舶停靠在码头，韩XX在从事清舱工作过程中吸入有毒气体，当日被医院诊断为急性化工气体中毒，于2017年6月1日至2018年1月13日、2018年3月1日至2018年5月10日住院治疗，自费支付医保外医疗费用36,556元。原审中，上海枫林司法鉴定有限公司对韩XX的伤残等级进行鉴定，认定韩XX构成XXX伤残。
原审法院认为，本案争议焦点主要在于韩XX的职业和工种是否发生了变更。根据韩XX提交的证据，韩XX自2011年起与祥发公司签订的劳动合同对工作内容的约定、某保险公司2015年3月19日起承保祥发公司团体人身意外伤害保险所附被保险人清单所记载韩XX职业均无变化，并无证据显示韩XX职业和工种在某保险公司承保期间发生了变更。原审注意到被保险人清单记载韩XX职业为搬运工人，而韩XX与祥发公司签订的劳动合同并未明确约定韩XX系搬运工人，祥发公司在本案审理过程中出具情况说明陈述了韩XX具体工作内容，某保险公司未曾举证证明该些工作内容及韩XX发生讼争事故时所从事的工作内容致使发生保险事故的危险性增加，故对于某保险公司所述韩XX工种变更未经审核、某保险公司不承担保险责任的辩称意见，不予采纳。韩XX所在单位祥发公司与某保险公司签订的团体意外伤害保险合同系双方真实意思表示，依法成立、合法有效，韩XX作为被保险人理应依据保险合同享有保险金请求权。现韩XX因工作中发生意外致残，其伤残等级经鉴定构成XXX伤残，某保险公司理应按照保险合同约定支付意外伤残保险金、医疗费用、住院补贴。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：某保险公司应于判决生效之日起十日内支付韩XX意外伤残保险金400,000元、医疗费用36,556元、住院补贴18,000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取4,059元、鉴定费10,000元，由某保险公司负担。
二审中，双方没有提交新的证据。
本院对一审查明的事实予以确认。
本院另查明，祥发公司在投保时向某保险公司提交了投保单、被保险人清单，清单载明了系争团体保险被保险人的名单，其中被保险人分为两类，一是管理人员，一是工人，被上诉人韩XX为工人。某保险公司向该公司出具了团体人身意外伤害保险单，其中被保险人名单中载明两类人员分别是“企事业单位部分经理(不亲自作业)”和“搬运工人”。上诉人某保险公司无法解释投保单和保险单中工种从“工人”到“搬运工人”的变化。
本院认为，本案的争议焦点为上诉人某保险公司是否可根据关于被保险人职业变更或工种危险增加的保险条款主张拒赔。上诉人某保险公司认为被上诉人韩XX原来的工种是搬运工人，而事发时其从事的是船舶水手的工作，两者危险程度明显增加，投保人或被保险人未将危险程度明显增加的情形告知保险公司，其有权拒赔。对此，本院认为，首先，根据本案查明的事实，被上诉人韩XX在事故发生时正在进行船底的垃圾清理工作，这项工作是否等同于船舶水手，尚需证明。况且祥发公司在投保时向保险公司申报的韩XX的工种为工人，并未具体区分搬运工人和船舶水手，事发时韩XX的工作内容和范围并未超出保险合同订立时的约定，保险公司主张被保险人工种变更依据不足。其次，即便本案被保险人韩XX的工种确实变更，危险程度确实增加，上诉人某保险公司也无法就此条款直接拒赔，因为根据保险条款第十八条的约定，发生保险事故的，保险人应按被保险人原交保险费与变更后的职业或工种所对应保险费的比例给付保险金。上诉人某保险公司经本院释明，无法提供被保险人为船舶水手和搬运工人在核保标准、保费收取上的具体差异及依据，故对其免责主张本院不予采信。至于上诉人某保险公司提出被保险人获得重复补偿的问题，本院认为，人身保险合同中部分赔付费用能否适用补偿原则并非一概而论，上诉人某保险公司亦未能提供任何证据证明被保险人韩XX曾获其他赔付，本院对其观点亦不予采信。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币8,118元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　朱颖琦
审判员　　盛宏观
审判员　　张　聪
二〇二〇年三月二日
书记员　　印　铭