（2019）云3102民初1272号 人身保险合同纠纷 一审 民事 瑞丽市人民法院 2019-09-24

原告：何XX，男，汉族，身份证住址云南省保山市龙陵县，现住瑞丽市。
被告：某保险公司，住所地云南省德宏傣族景颇族自治州瑞丽市，统一社会信用代码91533102432871XXXX。
法定代表人：孙XX，公司经理。
委托诉讼代理人：濮XX，男，汉族，身份证住址云南省德宏州潞西市，系中国人民财产保险股份有限公司德宏州分公司职员。代理权限为特别授权代理。
原告何XX与被告某保险公司（以下简称某保险公司）人身保险纠纷一案，本院于2019年7月31日立案后，依法适用普通程序进行审理。2019年9月4日，本案公开开庭进行了审理。原告何XX，被告某保险公司的委托诉讼代理人濮XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告何XX向本院提出诉讼请求：1．判令被告向原告支付意外医疗保险金5002.22元；2．判令被告向原告支付意外伤害保险金94997.78元；3．判令被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2017年10月19日，原告向被告购买一份机动车驾驶人员意外伤害保险，保险单号PEXXX1753310205Z00740，保障项目为意外身故，残疾给付，意外医疗费用补偿。每人保险金额为10万元，每次事故门诊限额300元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。保险期间自2017年11月3日零时至2018年11月2日二十四时止。2018年4月18日，原告在瑞丽市定亿汽车修理店修车，期间爬到车厢上取栏杆不慎从车上摔下造成左腕部受伤的意外事故。事故发生当日，原告到瑞丽市人民医院住院治疗，经医院诊断为左桡骨远端粉碎性骨折。由于病情严重，原告于次日转院至芒市创伤骨科医院住院治疗，诊断为：1．左桡骨远端通关节粉碎性骨折；2．颜面部皮肤挫裂伤术后。原告因此住院22天，医嘱要求需二次入院取内固定。经德宏求实司法鉴定所鉴定，原告的伤情为八级伤残，原告为此向被告申请索赔，被告答复需做完取内固定术后一次性理赔。原告于2019年7月1日到芒市创伤骨科医院住院8天取出内固定。本次意外事故给原告造成经济损失111047.22元。原告此次意外产生：1．医疗费26147.43元，其中自付金额6227.78元，应付80%的部分和300元门诊限额合计5002.22元。2．误工费31336元；3．护理费4800元；4．住院伙食补助费3200元；5．交通费501元；6．营养费1600元；7．鉴定费1800元；8．残疾赔偿金64608元。原告多次就该保险事故向被告提出赔偿要求，被告至今未给出明确答复。鉴于保险单限额为10万元，原告以此为限提出诉求，请求法院依法判决。
被告某保险公司辩称，根据中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款的规定，原告所造成的伤害并不属于其对应的保险责任，不予承担赔偿责任。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对原告提交的原告身份证、被告企业信用信息公示报告复印件各1份，因当事人均无异议，本院予以确认。对当事人有异议的证据，本院认定如下：
1．原告提交的机动车驾驶人员意外伤害保险单复印件1份，欲证实原告向被告购买机动车驾驶人员意外伤害保险，保障内容包括残疾给付、意外医疗费用补偿，保险限额10万元。
经质证，被告对真实性无异议，对关联性有异议，认为该保单中已经明确约定双方同意本保险合同仅承保被保险人驾驶或乘坐机动车，在车辆行驶过程中或维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受的意外伤害（身故、残疾、意外医疗费用）责任。对应原告受伤经过并不属于特别约定当中的行为。
结合被告的质证意见，本院认为该证据可以证实原告与被告之间存在机动车驾驶人员意外伤害保险合同关系，该保险存在特别约定：1.本保险合同……双方同意本保险合同仅承保被保险人驾驶或乘坐机动车，在车辆行驶过程中或维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受的意外伤害（身故、残疾、意外医疗费用）责任。故本院对其真实性予以采信。
2．原告提交的司法鉴定意见书及发票原件各1份，欲证实原告因意外伤害导致左腕关节伤残程度八级，原告为此支付鉴定费用1800元。
经质证，被告对该鉴定意见及发票均有异议，认为评定八级伤残的依据为关节完全丧失功能，根据芒市创伤骨科医院2018年7月8日的出院诊断书记载，该关节部位术后已愈合，并按医嘱指导加强行动功能锻炼，与司法鉴定意见书相悖。
结合被告的质证意见，本院认为该证据可以证实原告曾向司法鉴定中心提出鉴定并产生相应鉴定费用的事实，至于该证据与本案的关联性以及被告的抗辩，应当结合法庭调查综合评判。
3．原告提交的瑞丽市人民医院病情证明书、医疗费票据、门诊费票据、如记录、出院记录、费用汇总单、城乡居民基本医疗保险费用结算报销单原件各1份，欲证实原告在瑞丽市人民医院住院2天，自付就诊医疗费752.17元，门诊费403.81元。芒市创伤骨科医院出具的病情证明书、医疗费票据、门诊费票据、出院小结、住院病例首页、续页、城乡居民基本医疗保险费用结算报销单，住院病人汇总清单原件各1份，欲证实原告在芒市创伤骨科医院住院治疗22天，产生自付医疗费4638.94元，门诊费4967.4元。芒市创伤骨科医院出具的病情证明书、住院医疗费收据、门诊医疗费收据，出院小结、病人费用汇总清单、城乡居民基本医疗保险费用结算报销单、住院病历首页、续页原件各1份，欲证实原告在芒市创伤骨科医院第二次住院8天，自付住院医疗费836.67元，门诊费841.8元。
经质证，被告对该组证据有异议，认为上述费用均不在保险理赔范围。
结合被告的质证意见，本院确认该组证据的真实性，但关联性应当结合案涉保险合同对意外伤害的约定范围进行确定，故留待后文详述。
4．原告提交的交通油料费原件1份，过路费票据原件2份，欲证实原告到芒市就医支出燃油390元，过路费111元。
经质证，被告某保险公司对该证据有异议，认为与本案无关，且真实性无从查证。
结合被告的质证意见，本院认为上述费用的关联性应当结合案涉保险合同对意外伤害的约定范围进行确定，故留待后文详述。
5．被告提交的人身保险伤残评定标准复印件1份，欲证实原告伤残赔偿金的计算标准错误，与人身保险伤残程度相对应的保险金给付比例分为十档，其中伤残程度一级对应保险金给付比例为100%，伤残程度十级的保险金给付比例为10%，每级相差10%。
经质证，原告对该证据有异议，认为其购买的是意外伤害险，只要是约定的被保险人遭受的意外伤害都应当赔偿。
结合原告的质证意见，本院认为被告未提交证据证实在成立保险合同时其已明确告知上述伤残评定标准的内容，故该证据无法直接证实对原告具有约束力，本院对其关联性不予采信。
6．被告提交的中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款复印件1份，欲证实根据该保险条款，原告所要求赔偿的医疗费、误工费、住院伙食补助费均不在理赔范围。
经质证，原告对该证据有异议，认为其遭受的意外伤害符合保险理赔条件，且其仅要求在保险限额内赔偿。
结合原告的质证意见，本院认为被告未能提交证据证实其与原告成立保险合同时已将该条款约定明确告知原告，已对条款中的免责事项明确向原告进行说明的事实，故该证据无法证实其对原告具有约束力，故本院对该证据关联性不予采信。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
2017年10月19日，原告何XX向被告某保险公司投保机动车驾驶人员意外伤害保险，被保险人为原告本人，保障内容为，1．按照《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》：保障项目，意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额￥100000.00元，每次事故门、急诊限额：￥300.00元，每次事故免赔额￥100.00元，给付比例80.00%；保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20.00%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。2．按照《附加调整承保期间保险条款（2009版）》，保障项目：调整承保期间。该保单另载明特别约定：1．本保险合同附加《附加调整承包期间保险条款（2009版）》，双方同意本保险合同仅承保被保险人驾驶或乘坐机动车，在车辆行驶过程中或维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中遭受的意外伤害（身故、残疾、意外医疗费用）责任。2．本保障计划每一被保险人限购1份，超过部分无效。保险期间自2017年11月3日零时至2018年11月2日二十四时止。
2018年4月18日，原告为使自己驾驶的货车符合每年的二级维护，将货车停放在瑞丽市定亿汽车修理店进行维修。期间，原告爬上车厢欲取栏杆时不慎跌落，造成受伤。经多次治疗，原告产生医疗费等各项损失。经与被告协商理赔无果故诉至本院请求解决。
根据当事人的诉讼请求和举证情况，在征求当事人意见的基础上，将本案争议焦点归纳为：被告某保险公司应否承担保险理赔责任，责任范围及金额如何确定
本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。本案中，原告提交的保险单已经载明保险期间、保障内容，因此，依法应当按照保险单约定履行合同义务。原告受伤系为使自己驾驶的货车符合检验条件将货车交由修理厂进行维修，与保险单载明的特别约定中“在车辆行驶过程中”或“维护车辆继续行驶”的“加油、加水、故障修理、换胎”非同一时空范围内的约定。故本院认为原告此次人身伤害与保险单中特别约定的保险情形不一致，不符合该人身意外伤害保险的保险范围与理赔条件。综上，原告要求被告某保险公司承担理赔责任的前提不能成立，本院不予支持。
依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决如下：
驳回原告何XX的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费821元，由原告何XX负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于德宏傣族景颇族自治州中级人民法院。
审　判　长　　杨丽君
人民陪审员　　李　英
人民陪审员　　高红旗
二〇一九年九月二十四日
法官助理康宁娜
书记员余兵