（2019）粤18民终929号 人身保险合同纠纷 二审 民事 清远市中级人民法院 2019-06-14

上诉人（原审原告）：朱XX，男，汉族，住广东省清远市清城区。
委托诉讼代理人：黄X甲，广东金亚律师事务所律师。
委托诉讼代理人：何XX，广东金亚律师事务所工作人员。
被上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：广东省清远市**区北江二路**。
负责人：刘XX。
委托诉讼代理人：周X，广东大观律师事务所律师。
委托诉讼代理人：黄X乙，广东大观律师事务所律师。
上诉人朱XX因与被上诉人人身保险合同纠纷一案，不服广东省清远市清城区人民法院（2018）粤1802民初5846号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
上诉人朱XX上诉请求：一、撤销原判第二项，并改判被上诉人赔偿购买轮椅费用、住院伙食补助、误工费、护理费、后续治疗费、鉴定费、出院后护理费、营养费、精神抚慰金合共97890元（195992.08-98102.08）给上诉人。二、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、原审法院以上诉人未提供具体的保险资料予以佐证支持其他赔偿项目为由，在判决中仅支持上诉人主张的残疾赔偿金及医药费，明显错误。《雇主责任保险条款（1999）版》在特别约定中只约定不包含误工津贴，则在保险期限内雇员受伤的，除了误工津贴，其他赔偿项目都应当属于雇主责任险的范围，均应由被上诉人赔偿给上诉人。二、一审法院要求上诉人提供具体的保险资料予以佐证支持其他赔偿项目是加重上诉人的举证责任。根据庭审被上诉人所陈述，当时投保人朱文熹是通过手机上传相关资料，点击知悉保险条款后缴费，公司营业部便出具保险合同，由此可见，本案投保人朱文熹仅仅只是收到保险公司出具的保险合同，其他保险资料投保人朱文熹是无法获取的，上诉人也无法再从被上诉人处取得其他保险资料。综上所述，一审法院认定事实不清，适用法律错误，上诉人请求改判。
被上诉人某保险公司答辩称：一审判决认定事实清楚，支持的赔偿项目符合保险条款中的约定，应驳回上诉人的上诉请求，维持原判。
上诉人朱XX向一审法院提出诉讼请求：判令某保险公司赔偿朱XX各项损失195992.08元，并承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2017年3月17日，朱文熹作为投保人及被保险人向某保险公司投保《雇主责任保险（1999）版》保险单，保险被保险人所聘用员工1名，保障内容：每人人身伤亡责任限额为200000元，每人医药费责任限额为20000元，保险期限自2017年3月18日零时起至2018年3月17日二十四时止。特别约定：本保险使用保险条款名称为《雇主责任保险条款（1999版）》，不包含误工津贴；营业货车雇员只有在驾驶或乘坐本特别约定第二条指定的车辆过程中或为了维护车辆继续运行的临时停车过程中，如加油加水、故障处理、换胎、装卸货物等情形而遭受意外伤害，才按条款规定承担赔偿责任；保单不承担法律费用赔偿责任；保单指定车辆信息为：车牌号为粤Ｒ×××**……2017年12月14日12时10分，朱XX驾驶粤Ｒ×××**重型自卸货车行驶至253省道173KM+500M时，碰撞前方伦新照驾驶的晋Ｌ×××**号牵引车牵引粤Ｈ×××**号车尾部后，上述主挂车再与前方龙建兵驾驶的粤Ｘ×××**号车发生碰撞，造成朱XX受伤、车辆损坏的交通事故。经交警部门认定，朱XX负事故全部责任。事发后，朱XX先被送往清远市清城区源潭镇卫生院、清远市人民医院进行抢救治疗，随后转院至佛山市中医院住院治疗15天，花费医疗费13972.08元，期间留陪护一人，中医诊断为：损伤骨折、气滞血瘀症，西医诊断为：1、右胫骨骨折；2、左跟骨骨折；3、左足（外侧、中间）楔骨骨折；4、左距骨后缘撕脱性骨折；5、左足皮肤挫擦伤。出院医嘱：1、不适随诊，禁止下地负重行走，定期复查X线了解骨折愈合情况；2、注意休息；3、出院带药；4、出院后加强营养；5、出院后休息半年仍需陪人一名。出院后，朱XX于2018年1月12日至2018年5月14日期间回佛山市中医院复诊，花费医疗费2180元。此外，朱XX向佛山市禅城区永锐医疗器械经营部购买轮椅一张，花费520元。2018年7月4日，广东正义痕迹司法鉴定所鉴定朱XX左下肢损伤与后遗症构成十级伤残，朱XX为此支付鉴定费2000元。因双方就赔偿问题未能达成一致意见，朱XX遂向一审法院提起诉讼，并提出上述诉讼请求。庭审中，朱XX要求参照《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》计算相关损失。某保险公司辩称投保人朱文熹是通过手机上传相关资料，点击知悉保险条款后缴费，在公司营业部出具保险合同的，但未提供相关电子资料予以佐证。
另查明，朱XX为朱文熹聘请的司机，事发时驾驶粤Ｒ×××**号货车。
一审法院认为，朱XX驾驶粤Ｒ×××**号货车与伦新照、龙建兵于2017年12月14日发生本案事故，事故造成朱XX受伤住院治疗，对于事故发生经过、责任划分，交警部门已出具《交通事故责任认定书》予以确认。朱文熹作为投保人及被保险人为粤Ｒ×××**号车在被告处投保《雇主责任保险（1999）版》保险单，双方成立保险合同关系。根据保险单下备注的特别条款约定，朱XX系朱文熹的雇员，在履行工作职责中受伤，是该保险利益的享有者，因本案事故就人身损失提起诉讼，诉讼主体适格。根据事故责任认定，朱XX承担全部责任，事故发生在保险期间内，故某保险公司应在保险责任限额范围内承担赔偿责任。诉讼中，某保险公司并未提供充分有效的证据予以证实其就赔偿责任减除、免除条款等特别约定对投保人尽提示说明、注意义务，该条款对投保人没有法律约束力，其要求根据合同第十条（一）款约定计算赔偿款及适用工伤保险条例标准评定伤残的辩解意见，一审法院不予采纳。在保险内容中，只涉及人身伤亡险及医药费险两种，朱XX未提供具体的保险资料予以佐证支持其他赔偿项目，故朱XX要求残疾赔偿金、医药费外其他赔偿项目及数额的诉讼请求，证据不足，理由不充分，一审法院不予支持。广东正义痕迹司法鉴定所具备相应的鉴定资质，其作出的鉴定意见内容客观真实，程序合法，结论明确，一审法院予以采纳。朱XX受聘于朱文熹，驾驶货运汽车从事道路运输行业，经济来源于城镇、消费于城镇，残疾赔偿金参照城镇居民标准计算合情合理，一审法院予以采纳。结合伤残等级和伤残系数，残疾赔偿金参照全省城镇居民人均纯收入标准40975元/年计算20年为81950元（40975元/年×20年×10%多级伤残系数）。朱XX在门诊、住院治疗期间产生医疗费16152.08元（13972.08元+2180元），有医疗机构出具的诊断证明书、出院记录、医疗费发票及用药清单予以佐证，内容客观真实，来源合法，一审法院予以支持。朱XX的损失有：残疾赔偿金81950元、医疗费16152.08元，合共98102.08元，由某保险公司在雇主责任保险限额内予以赔付。因保单不承担法律费用赔偿责任，某保险公司辩称不承担诉讼费用的意见，一审法院予以采纳，该费用由朱XX自行负担。
综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第一百二十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审法院于2018年11月27日作出（2018）粤1802民初5846号民事判决：一、某保险公司应于本判决生效之日起5日内赔偿98102.08元给朱XX；二、驳回朱XX的其他诉讼请求。本案受理费2110元，由朱XX负担。
本院经审理查明，一审法院查明的基本事实属实，本院予以确认。
另查明，在原审中，某保险公司提供雇主责任保险条款（1999版），其中第十条第（三）项对医疗费用的约定：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药费部分。但不包括受伤员工的陪护费，伙食费，营养费，交通费，取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。
再查明，佛山市中医院在朱XX的《出院记录》中记录：住院期间陪人一名，出院后加强营养，出院后休息半年，仍需陪人壹名。
本院认为，本案系人身保险合同纠纷，原审确定为财产保险合同纠纷不当，本院予以纠正。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条的规定，本案二审的审理应当围绕上诉人上诉请求的范围进行审查。根据二审中诉辩双方的意见，本案争议焦点是上诉人主张的购买轮椅费用、住院伙食补助、误工费、护理费、后续治疗费、鉴定费、出院后护理费、营养费、精神抚慰金合共97890元应否在雇主责任险中由被上诉人予以赔偿。
本案中，根据上诉人在一审中提交的雇主责任保险（1999版）保险单（抄件）的内容，该保险单备注栏中特别约定不包括误工津贴。由于此保险单是上诉人提交，视为其认可上述保险单的约定，故上诉人要求对方赔偿误工费没有事实的依据，对其此项请求本院不予支持。而对于上诉人要求对方赔偿的其他费用，被上诉人则提供《雇主责任保险条款（1999版）》第十条第（三）点的约定来免除自身的责任，但是在诉讼中，被上诉人并未提供充分有效的证据予以证实其已就赔偿责任减除、免除条款等特别约定对投保人尽提示说明、注意义务，该条款对投保人没有法律约束力，因此，对被上诉人的主张本院不予支持。需要指出的是，原审法院对于被上诉人要求根据上述条款第十条（一）点的约定来免责不予支持，但对于其要求按第十条第（三）点的约定来免责予以支持，明显违反了对证据的采信应采用统一性的原则，因此，对上诉人要求对方赔偿护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾用具费的请求，本院予以支持。具体数额依据相关规定计算如下：住院护理费2550元（150元/天×15天），出院后护理费有佛山市中医院的证明是“休息半年，1人护理”，故是21600元（120元/天×180天）,住院伙食补助1500元（100元/天*15天），营养费500元（5000元*伤残赔偿指数10%），购买轮椅的费用520元。对于后续治疗费10000元，因上诉人未提供医院的证明，本院不予支持。而对鉴定费、精神抚慰金，条款中并未约定免赔，且上诉人提供了发票证明鉴定费2000元实际发生，对该2000元鉴定费，本院予以支持；上诉人经鉴定构成十级伤残，确造成其一定的精神损害，本院酌情支持精神抚慰金3000元。对双方无异议的残疾赔偿金81950元、医疗费16152.08元，本院予以照准。综上，上诉人总的损失为129772.08元（残疾赔偿金81950元+医疗费16152.08元+住院护理费2550元+出院后护理费21600元+住院伙食补助1500元+营养费500元+购买轮椅的费用520元+鉴定费2000元+精神抚慰金3000元），均应由某保险公司在案涉保险赔偿范围内予以赔偿。
另外，由于双方在案涉《雇主责任保险（1999版）保险单》中明确约定某保险公司对“本保单不承担法律费用赔偿责任”，故本案诉讼费由上诉人朱XX自行负担。
综上所述，上诉人的上诉请求部分成立，本院对该部分予以支持。原审判决有不当之处，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、维持广东省清远市清城区人民法院（2018）粤1802民初5846号民事判决第二项；
二、变更广东省清远市清城区人民法院（2018）粤1802民初5846号民事判决第一项为：限被上诉人某保险公司于本判决生效之日起5日内向上诉人朱XX支付赔偿款129772.08元。
一审案件受理费2110元、二审案件受理费2247元，均由上诉人朱XX负担。
本判决为终审判决。
审判长　　卢永坚
审判员　　王　凯
审判员　　刘永戈
二〇一九年六月十四日
书记员　　钟子晴