（2019）黔01民终6013号 人身保险合同纠纷 二审 民事 贵阳市中级人民法院 2019-10-10

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地贵州省贵阳市云岩区**中国华融大厦。
负责人王辉，系该公司总经理。
委托诉讼代理人刘柳，贵州黔翰律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：杜XX，男，汉族，住四川省南充市嘉陵区。
被上诉人（原审原告）：段XX，男，汉族，住四川省双流县。
二被上诉人共同委托诉讼代理人：徐X，贵州威驰律师事务所律师。
二被上诉人共同委托诉讼代理人：冯XX，贵州威驰律师事务所律师。
原审第三人：陈XX，男，穿青人，住贵州省织金县。
上诉人与被上诉人杜XX、段XX，原审第三人陈XX人身保险合同纠纷一案，因上诉人某保险公司不服贵州省贵阳市云岩区人民法院（以下简称云岩法院）（2019）黔0103民初5458号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月6日公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司委托诉讼代理人刘柳，被上诉人杜XX、段XX委托诉讼代理人徐X、冯XX均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人某保险公司上诉请求：1.请求法院依法改判或发回重审；2.上诉费用由被上诉人承担。
事实及理由：1.投保人投保时以金融一般内勤人员身份为受害人进行投保。发生事故时，受害人非从事金融一般内勤工作受伤，本次事故非合同约定的保险范围，一审法院判决上诉人承担赔偿责任缺乏事实依据；2.受害人以从事金融一般内勤人员工作进行投保，其在事故发生时从事高危行业，事故发生与其从事的高危行业存在关联。根据《保险法》第十六条、第五十二条之规定，上诉人不承担赔偿责任；3.如二审法院认为上诉人应当承担责任，那么一审法院明显计算错误。现行伤残鉴定标准有三种。本案在保险合同中约定以人身保险伤残评定标准（行业标准）鉴定的情形下，一审法院应以合同约定为准。被上诉人以人身保险伤残评定标准作出的鉴定意见进行判决缺乏事实依据。另，根据合同约定，伤残赔偿金是以基本保额乘以比例计算。故请求法院依法改判或发回重审。
被上诉人杜XX、段XX答辩称，段XX系贵阳兴业物资回收有限公司第十七收购站（以下简称收购站）的负责人，主要从事收购废旧物资、废旧钢铁等。杜XX系该收购站聘请从事金属回收的人员。2017年5月，段XX为杜XX购买商业保险，通过第三人陈XX（系某保险公司业务员）在某保险公司营业场所签订“个人短期健康保险和意外伤害保险”合同，被保险人杜XX，保单号12106103900247064030，保险期限2017年5月17日至2018年5月16日。段XX按约向支付了保险费。
2018年5月2日，杜XX在加工废弃金属过程中，不慎被液压机致伤左手，经贵州省骨科医院确诊为左手毁损伤。术后，左腕关节及左手掌缺失。2018年12月27日，经贵州医科大学法医司法鉴定中心评定为六级伤残。事故发生后，杜XX向某保险公司理赔。2019年2月20日，某保险公司向杜XX出具“意外险及健康险客户理赔通知书”，以其投保时的职业类别与承保时不符合为由，不予给付保险金。此时，二被上诉人才发现保险单上杜XX的职业类别为一级：金融一般内勤人员。
第三人陈XX系某保险公司业务员，因与段XX是邻居且熟识，故推荐其购买某保险公司。段XX为杜XX等人投保时并不清楚保险职业类别划分，只向陈XX提供了收购站的营业执照等相关材料，且带其实地参观，二被上诉人并无隐瞒或谎报被保险人职业的情形。保险单系某保险公司制作的格式合同，因某保险公司工作人员疏忽将段XX及该单位的全部员工的职业类别选择错误，也未向包括二被上诉人在内的所有被保险人履行询问和核查义务，由此产生的不利后果应由某保险公司承担。
此外，根据《合同法》第三十九条：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提被请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”。某保险公司仅提供一张保险单，未向段XX、杜XX提供并告知《平安个人意外伤害保险（C款）》条款内容，且没有证据证明其在投保时已经就该条款约定的免责条款的概念、内容及其法律后果作出详细、特别、单一的解释和告知，根据保险法的相关规定，该免责条款无效。
其次，根据《保险法》第十六条“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”及《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第八条“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外”之规定，某保险公司应当向杜XX支付保险金。
杜XX在受伤治疗结束后向某保险公司申请理赔，其知道杜XX受伤及治疗的情况后，以职业类别不符合保险险种保险公司承保职业类别人员为由，未解除合同而直接向杜XX发出理赔给付细目表全额拒付，迄今为止未行使解除权，已超出30日的合同解除期限，某保险公司作出拒赔通知系未解除合同而直接拒赔，不产生保险人因投保人未履行如实告知义务而解除合同并免于承担保险金给付责任的效果，本案应适用《保险法》第十六条第二款，不适用第三款，故被答辩人应承担支付保险金的给付义务。
综上，原审认定事实清楚，适应法律正确，请求法院依法驳回上诉，维持原判。
一审法院审理查明：段XX系贵阳兴业物资回收有限公司第十七收购站负责人，该单位经营范围为收购废旧物资、废旧钢铁、生产性废旧金属。杜XX为段XX雇佣员工。2017年5月，段XX向某保险公司投保个人短期健康保险和意外伤害保险，保险单载明：“投保人为段XX，被保险人为杜XX，职业代码为金融一般内勤人员，保险期限为自2017年5月17日0时至2018年5月16日24时止，保险险种及金额：平安附加个人意外伤害住院津贴保险，保险金额18000元；平安个人意外伤害保险（C款），意外伤害身故和残疾保险金额300000元；意外伤害医疗保险金额50000元。特别约定：1.被保险人在保险期间内因意外事故就医治疗的，其合理必要的医疗费用扣除100元免赔后按100%赔付；2.意外住院津贴每日津贴50元，最高赔付以180天为限。无其他特别约定”。2018年5月2日17时许，杜XX在进行废旧金属加工过程中被机器致伤左手，被送往贵州省骨科医院住院治疗，经诊断为左手毁损伤，期间住院34天，花费医疗费47909.78元。后经某保险公司委托贵州医科大学法医司法鉴定中心进行鉴定，评定杜XX所受伤情构成6级伤残。后段XX、杜XX向某保险公司申请理赔，其以被保险人投保时职业类别与实际从事职业不符为由拒赔，段XX、杜XX诉至云岩法院，提出如前诉请。
一审法院认为：段XX与某保险公司订立的人身保险合同系双方真实意思表示，且不违反国家法律和相关法规规定，合法有效，对双方均有约束力。杜XX作为被保险人在进行废旧金属加工过程中意外受伤，某保险公司应当按照合同约定向被保险人即杜XX进行赔付。对于其诉请医疗费47909.78元，应按照合同特别约定的条款在扣除100元后按100%赔付一审法院予以支持。对于杜XX诉请的意外住院津贴（误工费3944元、护理费6120元、住院伙食补助费3400元、必要营养费1700元），应按照合同特别约定的条款意外住院津贴每日津贴50元计算，一审法院支持1700元。对于杜XX诉请的残疾赔偿金300000元，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算”之规定，结合杜XX从事工作的情况，其残疾赔偿金应为31592元×20年×50%=315920元，某保险公司应在保险责任限额300000元内进行赔付。某保险公司提出杜XX保单载明职业类别与实际职业不符从而不承担保险责任以及残疾赔偿金应当按照《平安个人意外伤害保险（C款）条款》中约定的《人身保险伤残评定标准与代码》的规定来确定残疾赔偿金的抗辩理由，根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，某保险公司未提供证据证明投保人存在重大过失未履行如实告知义务，也不能证明保单载明的职业类别与实际职业不符对保险事故的发生有严重影响。同时，某保险公司也没有提供任何证据证明在段XX进行投保时向其提供《平安个人意外伤害保险（C款）条款》，也不能证明其向段XX说明了合同及条款的内容，从某保险公司出具的保险单内容看，未载明对意外伤害残疾保险金的计算方式和赔付范围，故对该抗辩理由，一审法院不予支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第十七条、第三十条、第三十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，一审判决如下：一、某保险公司在一审判决生效之日起十日内一次性支付杜XX保险金349509.78元；二、驳回段XX、杜XX其余诉讼请求。案件受理费6612元，减半收取3306元，由段XX、杜XX负担130元，由某保险公司负担3176元（段XX、杜XX已预交）。
二审期间，双方均未提交新证据。一审法院查明事实在卷作证，对一审法院认定事实，本院予以确认。
本案的争议焦点为：一、投保人段XX以金融一般内勤人员身份为杜XX投保是否导致某保险公司免于承担案涉保险事故的赔偿责任；二、一审法院适用的判赔标准是否合法合理。
关于焦点一，首先，段XX与某保险公司订立的人身保险合同系双方当事人意思自治之结果，且不违反国家相关法律法规，系有效合同，对双方均有约束力，双方应按约定履行合同义务。案涉保险事故发生后，某保险公司应当按照合同约定向被保险人杜XX进行赔付。其次，本案中，虽然保单载明杜XX的职业类别与实际职业不符，但保单中并未约定该事由属于免责事由。且职业类别与实际职业不符也不属于《平安个人意外伤害保险（C款）条款》中约定的免责事由。庭审中，某保险公司亦未提交证据证明其在段XX投保时向其提供该保险条款，并尽到特别提示义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，故某保险公司以杜XX的职业类别与实际职业不符为由不予理赔的上诉理由本院不予支持。
关于焦点二，本案中，杜XX的保单中并未载明对意外伤害残疾保险金的计算方式和赔付范围。另外，某保险公司未能提交证据证明其在段XX投保时向其提供该保险条款，并尽到特别提示义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，一审法院判赔标准合法合理。故对某保险公司的上诉理由不予支持。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6612元由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　厉文华
审判员　　刘晓玲
审判员　　杨　坤
二〇一九年十月十日
法官助理居丽卿
书记员冯宇寒