（2019）川15民终2470号 人身保险合同纠纷 二审 民事 宜宾市中级人民法院 2019-11-07

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地四川省宜宾市**。
主要负责人：王X，总经理。
委托诉讼代理人：黄XX，四川丰宜律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：罗XX，男，汉族，住四川省宜宾市高县。
委托诉讼代理人：涂XX，宜宾市翠屏区李端法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人罗XX人身保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院(2019)川1502民初3742号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判某保险公司仅向罗XX支付保险金340861.6元；二、本案一、二审诉讼费由罗XX负担。事实和理由：本案所涉保险为四川鲁工建设工程有限责任公司作为投保人向某保险公司投保的建筑施工人员团体意外伤害保险，投保过程中，某保险公司已经对四川鲁工建设工程有限责任公司尽到了充分明确的提示、说明义务，故本案的理赔标准应当按照合同约定进行赔付，一审法院简单认定某保险公司未尽提示、说明义务而判决某保险公司承担保险单载明的全部金额实属认定事实不清，有违合理原则，并极易诱发道德风险。
罗XX辩称，某保险公司没有明确证据证明关于一审法院认定事实不清的情况，请求驳回上诉维持原判。
罗XX一审诉讼请求：1、依法判令某保险公司支付罗XX保险金共计66万元。2、判令由某保险公司承担本案的诉讼费。
一审法院认定事实：2017年7月31日，案外人（投保人）四川鲁工建设工程有限责任公司在某保险公司处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，保险单载明：保障内容1、按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》保障项目：意外身故、残疾给付,每人保险金额600000元,2、按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额60000元，每次事故门诊急诊限额500元,每次事故免赔额100元,给付比例80%，保险期间2017年8月2日零时起至2018年8月1日二十四时止。特别约定：1、若未足额投保，出险时按比例赔付。2、被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在一万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明。3、工程名称：高县脱贫攻坚村级公共服务（电商）平台项目，工程地点：高县各镇乡及村。庭审中，双方均认可该保险的被保险人系在高县各镇乡及村脱贫攻坚基础设施建设PPP项目中发生意外事故导致死亡或伤残的不特定人员。
2017年10月27日18时，罗XX在高县文江镇修建由四川鲁工建设工程有限责任公司承建的“高县脱贫攻坚基础设施建设PPP项目”“高县文江镇新马村党群活动室”时不幸摔伤。当日，罗XX被送往高县人民医院治疗，2017年10月28日出院，共计支出医疗费3311.03元。出院当日，又转到宜宾蜀南医院住院治疗，被诊断为颈5、6椎体骨折伴不全瘫等。住院42天后于2017年12月9日出院，共计支出医疗费47539.97元。另外，罗XX在门诊治疗，支出治疗费326元。上述医疗费合计51177元。罗XX出院后委托宜宾泸州正光司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，该所根据《人体损伤致残程度分级》鉴定罗XX脊柱骨折的致残程度属于九级伤残、双手肌瘫的伤残致残程度属于六级伤残。本案在诉前调解时，因某保险公司对罗XX单方委托鉴定机构出具的鉴定结论不服，申请重新鉴定，后在一审法院主持下，双方协商共同委托四川西南司法鉴定中心对伤残等级及后续医疗费进行重新鉴定，该中心于2019年5月21日出具《司法鉴定意见书》，认定罗XX的伤残等级为六级伤残，后续医疗费用约需7000元。
另查明：2018年7月2日，文江镇新马村村民委员会出具《证明》，载明“兹有文江镇新马村大鱼池组村民罗XX，男，汉族，身份证号5125311975********，于2017年下半年在新马村新修党群服务中心工地上务工，在2017年10月27日下午收拾一层楼面时不慎坠落受伤住院，特此证明。”2018年9月1日，四川鲁工建设工程有限责任公司出具《证明》，载明“兹证明罗XX，男，身份证号5125311975********，该人员于2017年10月27日18时许在修建由‘四川鲁工建设工程有限责任公司’承建的‘高县脱贫攻坚基础设施建设PPP项目’‘高县文江镇新马村’时不幸摔伤，伤者随后进入高县第二人民医院进行住院治疗，于第二天转入宜宾蜀南医院继续住院治疗，于2017年12月11日出院回家休养。”后某保险公司与罗XX对保险金给付不能协商达成一致意见，罗XX起诉至一审法院。
一审法院认为，罗XX在修建由四川鲁工建设工程有限责任公司承建的“高县文江镇新马村党群活动室”时摔伤，事故发生在保险期间内，该事实有高县文江镇新马村村民委员会及投保人四川鲁工建设工程有限责任公司出具的《证明》予以证实。故罗XX属于四川鲁工建设工程有限责任公司与某保险公司签订的保险合同约定的被保险人，其享有对某保险公司的保险金给付请求权。
根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，因某保险公司未举证证明其对相应的免责条款向投保人尽到明确的提示、说明义务，故保险单上载明的“每次事故免赔额100元,给付比例80%”对罗XX不产生效力。鉴于前述，某保险公司辩称应按伤残等级比例给付保险金及按比例给付医疗补偿，一审法院不予采纳。罗XX在本次事故中受伤被评定为六级伤残，某保险公司应按保险合同约定支付保险金60万元。罗XX因本次事故共计支出医疗费51177元，未超过意外医疗费用补偿限额，罗XX应向某保险公司支付意外医疗费用补偿51177元。综上，某保险公司共计应向罗XX支付保险金651177元。
依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十三条的规定,判决如下:被告某保险公司于本判决生效之日起十日内给付原告罗XX保险金651177元。如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10400元，减半收取计5200元，由被告某保险公司负担。
二审中，当事人未提交新证据。
另查明：二审中，某保险公司陈述案涉团体险系通过网络投保。
本院对一审查明的其余事实予以确认。
本院认为，本案的争议焦点系比例赔付条款及免责条款是否对投保人发生法律效力。结合一、二审查明事实，相应的比例赔付条款、免责条款对投保人不发生法律效力，理由如下:一是从条款性质来看，案涉保险条款系免责条款。依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”二是从投保过程来看，某保险公司陈述案涉团体险系通过网络投保。通过网络销售保险产品，同时满足以下条件的，可以认定保险公司已履行明确说明义务：（一）网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示；（二）已设置强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；（三）通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；（四）投保流程有专门的“投保人声明”设置，投保人明确确认其已理解合同内容特别是免责条款内容并自愿投保；（五）投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。某保险公司不能证明已在网络投保中就免责条款尽到了明确说明和提示义务，免除保险人责任的部分对投保人不产生效力；三是从在卷的保险单来看，投保人四川鲁工建设工程有限责任公司并未在投保人声明栏签章，某保险公司也未提供相应证据证明其线下就责任免除条款向投保人进行了提示和明确说明。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5955元由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　王付兵
审 判 员　李　荷
审 判 员　张力骁
二〇一九年十一月七日
法官助理　黄相中
书 记 员　黄明慧