（2019）内07民终1145号 人身保险合同纠纷 二审 民事 呼伦贝尔市中级人民法院 2019-08-26

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地浙江省杭州市西湖区-9楼。
负责人：苏X，经理。
委托诉讼代理人：陈X，内蒙古乌恩律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：高X，女，住内蒙古自治区。
委托诉讼代理人：赵X，内蒙古敖森律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人高X人身保险合同纠纷一案，不服牙克石市人民法院（2019）内0782民初836号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月6日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人陈X，被上诉人高X及其委托诉讼代理人赵X到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销牙克石市人民法院（2019）内0782民初836号民事判决，改判驳回高X一审诉讼请求。事实和理由：一、一审判决关于案涉保险事故不属于保险合同的责任免除范围的认定是错误的。一审判决认定被保险人宋国微在事故发生时虽然情绪过激有不当的危险行为，但不至于或者不足以预见到可能引发身亡的事故，认定事故发生客观上确属意外，该认定存在错误。根据最高人民法院的司法观点，保险合同将不法、违法行为导致的死亡、伤残列入保险责任免责事由的，人民法院应当根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，审查免责条款的效力。本案中，某保险公司已经充分履行了条款告知义务，同时，通过牙克石市人民法院（2018）内0783刑初237号刑事判决认定的事实可知，案涉保险事故的成因为，被保险人在车辆行驶过程中，走到车辆前部，脚踩车辆保险杠爬到机器盖上，使用拳打脚踢的方式将车辆挡风玻璃打碎，并将车辆挡风玻璃部分掀开，用脚踹正在驾驶车辆的第三人面部，导致第三人失去平衡，被保险人被甩下车，最终被保险人因重度颅脑损伤死亡。被保险人作为成年人，爬到正在行驶的机动车上同时殴打驾驶员，如此严重的违法行为，一审法院竟认为被保险人的行为不能预见到其行为的危险程度，实属偏袒被上诉人。二、一审法院的裁判结果无异于让保险公司为违法行为买单，客观上纵容了危险行为的发生，将会产生不良的社会影响。被保险人实施的违法行为，本身就对自身和他人的人身、财产构成威胁，具有社会危害性，如果对这种违法行为予以赔付，无疑是由保险公司为违法行为买单，对保险人有失公允，违背《中华人民共和国保险法》的立法目的，也有违保险制度设立的初衷，将会引导错误的价值取向，不利于遏制被保险人的违法行为。
高X答辩称，一、一审判决认定事实清楚，适用法律正确。某保险公司认为被保险人存在违法行为，并且依据保险合同责任免除条款第六条第三项的规定，认为尽到了告知义务，从而认为一审判决认定事实错误。本案中，双方当事人签订的淘宝一年期综合D计划保险合同依法成立生效，双方对此并无异议，被保险人死亡的原因系头部与钝性物体相互作用，造成重度颅脑损伤而死亡，王金霞踩下刹车，右手打方向盘致车辆失去平衡，导致本次事故发生。上述情况完全符合保险合同第五条的规定，被保险人因遭受意外伤害而身故的情形，不符合责任免除条款第六条第三项因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀的情形。该免责条款中的打斗、被袭击、被谋杀，加害人主观上必须存在故意，而本案加害人属于过失犯罪，车辆在刹车时失去平衡，导致被保险人被甩下车，与车下的钝性物体产生接触而发生的意外事故。加害人主观上没有故意行为，不属于免责条款约定的情形。二、免责条款未经提示不产生效力，格式条款在未经同意采用和说明时，不产生抗辩保单的效力。双方当事人签订的淘宝一年期综合D计划保单，存在多个险种，并且多个险种叠加在一起，将免责条款隐藏在一般保险条款中，与一般保险条款不能明显区分。高X是在网络上购买的保险，某保险公司没有将保险合同邮寄给高X，某保险公司当庭没有举证证明对保险条款的免责事项进行提示及明确说明。保险合同第二十六条对意外伤害的释义与责任免除条款第六条第三项的规定相矛盾。某保险公司提供的保险条款属于格式条款，应当遵循公平原则，按照通常的理解进行解释，并且采取合理的方式提请对方注意免除或限制其责任的条款，按照要求对条款予以说明，但某保险公司没有尽到说明、提示义务，该免责条款没有法律效力。按照意外伤害的理解与释义，被保险人的死亡属于意外伤害的范围。综上，某保险公司根据免责条款的规定拒绝对保险合同受益人进行理赔，属于违反合同约定，其以被保险人的行为不妥为由来对抗双方当事人签订的保险合同于法无据。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，二审法院应依法维持。
一审法院认定事实：2018年1月4日，高X通过网络在某保险公司处购买了中国平安财产保险股份有限公司淘宝一年期综合D计划保险，投保人为高X，被保险人系高X丈夫宋国微，未指定受益人，保险期自2018年1月7日起至2019年1月6日止，投保险种为平安个人意外伤害保险等五个险种。保险合同履行期间，2018年6月11日，被保险人宋国微驾车拉载王金霞等人到位于牙克石市莫拐农场三队东部王金霞承包的土地，在往市区返回的路上，途经莫拐农场”D53乌里西湿地”界桩附近时，宋国微因感情问题，情绪较为激动，在王金霞发动汽车向前行驶过程中，宋国微脚踩车辆保险杠爬到汽车机器盖上，使用拳砸脚踹的方式将车辆风挡玻璃打碎，并将车辆风挡玻璃部分掀开，用脚踹正在驾驶车辆的王金霞，王金霞用手遮挡，同时踩下车辆刹车和离合器，右手打方向盘导致车辆失去平衡，导致跪在车辆机器盖上的宋国微被甩下车。经法医鉴定，宋国微系顶枕部与表面粗糙的钝性物体相互作用致重度颅脑损伤而死亡。高X随即向某保险公司申请保险理赔。2019年1月6日，某保险公司向高X送达短期健康保险和意外伤害保险拒赔通知书，认为被保险人身故的原因属于责任免除范围中”因被保险人挑衅或故意行为而致的打斗、被袭击或被谋杀”的情形，故对高X要求理赔的请求予以拒绝。该保险其他法定受益人宋雨轩、宋池学、王吉侠表示放弃受益权，同意高X作为唯一受益人获得理赔。一审法院认为，高X与某保险公司签订的淘宝一年期综合D计划保险单，该保险合同双方主体适格，合同形式和内容不违反法律规定，系双方真实的意思表示，合法有效，合同双方当事人应依约履行。投保人高X依合同约定交纳了保险费，保险有效期间自2018年1月7日起至2019年1月6日止。该案争议焦点为被保险人宋国微在约定的保险有效期限内，发生身亡事故，是否属于保险人责任免除情形。该院认为，事故发生时宋国微虽然情绪过激有不当的危险行为，但从宋国微脚踩车辆保险杠爬到汽车机器盖上、并用拳脚砸踹车辆的风挡玻璃这一情形上判断，当时车辆行驶的速度比较缓慢，且驾驶员王金霞也采取了刹车措施，因王金霞打方向盘导致车辆失去平衡，宋国微被甩下车，正常情况下宋国微爬到机器盖上的行为不至于或者不足以预见到能引发身亡的事故，该事故的发生在客观上确系意外，符合《中国平安财产保险股份有限公司平安个人意外伤害保险条款》第五条第（一）项”在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止”规定的情形，根据《中华人民共和国保险法》第十四条”保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，高X要求某保险公司赔付保险金的诉讼请求，符合法律规定，该院予以支持。依据合同约定，被保险人宋国微因意外伤害身故，受益人应获得理赔金额为50万元。某保险公司辩解本案符合保险合同责任免除第三条规定的情形，因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀造成被保险人身故，保险人不承担给付保险金责任的情形。该院认为，被保险人宋国微死因系身体失去平衡被甩至车下，顶枕部与表面粗糙的钝性物体相互作用致重度颅脑损伤而死亡，非打斗或被袭击所致，与责任免除规定情形并不相符，某保险公司的主张无事实根据，该院不予支持。该案其他法定受益人表示放弃受益权，不违反相关法律规定，该院予以准许。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中国平安财产保险股份有限公司平安个人意外伤害保险条款》第五条第（一）项规定，判决：被告某保险公司某保险公司于本判决生效后十五日内赔付原告高X意外伤害身故保险金50万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8800元，减半收取计4400元，由某保险公司负担。
二审中，当事人没有提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案争议焦点为某保险公司是否应当赔付高X意外伤害身故保险金。
首先，根据案涉”淘宝一年期综合D计划”保险中《中国平安财产保险股份有限公司平安个人意外伤害保险条款》第五条、第二十六条的规定，在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害导致身故、伤残的，保险人依照约定给付保险金。意外伤害是指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。经本院查明的事实可知，案涉被保险人宋国微是因车辆失去平衡被甩下车，顶枕部与表面粗糙的钝性物体相互作用致重度颅脑损伤而死亡，属于因意外伤害导致身故的情形。
其次，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
某保险公司以”因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀”作为免责事由，拒绝承担给付保险金的责任。案涉《中国平安财产保险股份有限公司平安个人意外伤害保险条款》第六条载明因投保人的故意行为等九种原因造成被保险人身故、伤残的，保险人不承担给付保险金责任，其中包括”因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀”，该免责条款以加黑的形式对投保人进行了提示，但在对该条款进行明确说明的问题上，经本院询问，某保险公司以一审提交的三张网上投保截图作为依据证明履行了免责条款的明确说明义务，并称只有投保人对各项保险责任均已了解并同意的情况下才能进入付款程序。经本院审查，该三张网上投保截图中在”同意协议并投保”部分载有的内容是”请仔细阅读以下协议《投保须知》《保险条款》《平台服务协议》”，并没有对保险合同免责条款进行明确说明的内容，不视为某保险公司已经履行了对保险合同免责条款明确说明的义务。与此同时，某保险公司又辩称保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。本院认为，禁止性规定是法律、法规的强制性规定，任何人都应当遵守，其内容一般较为容易理解，并可依据有关部门的解释来确定，如酒后驾车、肇事后逃逸等。某保险公司所指的”因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀”这一免责条款显然不具备上述特征，不属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条规定的法律、行政法规中的禁止性规定情形。本院对该抗辩主张不予支持。因此，某保险公司用以抗辩拒付保险金的”因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀”这一免责条款对投保人高X不产生效力。
综上，某保险公司的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持，其应因被保险人宋国微因意外伤害导致身故，按照”淘宝一年期综合D计划”保险内容履行赔付意外伤害身故保险金的义务。一审判决认定事实清楚，裁判结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8800元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　薛忠卫
审判员　　刘　佳
审判员　　丁　可
二〇一九年八月二十六日
书记员　　单志晶