（2018）吉0802民初3419号 人身保险合同纠纷 一审 民事 白城市洮北区人民法院 2019-02-25

原告：赵XX，男，汉族，中石油职工，现住白城市。
委托诉讼代理人：李XX，吉林厚合律师事务所律师。
被告：某保险公司。
负责人：张X甲，总经理。
委托诉讼代理人：张X乙，某保险公司职工。
原告赵XX与被告某保险公司（以下简称某保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年12月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵XX委托诉讼代理人李XX、被告某保险公司委托诉讼代理人张X乙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
赵XX向本院提出诉讼请求：判令被告履行保险合同义务赔付保险赔偿金10万元。事实和理由：从2015年至今原告所在单位中国石油天然气股份有限公司吉林白城销售分公司为原告在被告处投保了“平安团体重大疾病保险”，该保险最高理赔限额为人民币10万元。在保险合同有效期内，原告于2017年2月10日突发性心痛。原告于当日在白城中心医院住院治疗，因白城中心医院不具备治疗条件，原告于2017年3月3日转入中国医学科学院阜外医院住院治疗，诊断为心肌梗死，该诊断为“平安团体重大疾病保险”理赔范围内。但被告却以原告不是在保险期内初次患病为由拒绝理赔，并于2017年6月1日出具了拒绝理赔通知书，故原告诉至法院，请求依法判决。
某保险公司辩称，我司不予本次赔偿，其原因详见拒赔通知书。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：赵XX系中国石油天然气股份有限公司职工，2016年度、2017年度中石油公司为赵XX在中国平安财产保险股份有限公司投保《平安团体重大疾病保险》；2.2017年2月4日至2月11日，赵XX在白城中心医院住院治疗，主要诊断为患有：急性下壁心肌再梗死。2017年3月3日至3月10日，赵XX在中国医学科学院阜外医院住院，诊断患有：冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力+自发性心绞痛，陈旧性下壁心肌梗死。3.某保险公司的理赔通知书载明：“根据《平安团体重大疾病保险》条款约定，保险责任为：被保险人经医院诊于其保险责任生效日起30日后初次患本保险合同所附且经投保人投保的重大疾病。据现有材料，本次诊断为心肌再梗死，无证据证明被保险人在保险期内初次患心梗，故不予给予保险金。”
本院认为，某保险公司对赵XX投保其《平安团体重大疾病保险》无异议，该保险合同是双方真实意思表示，合法有效，对双方具有约束力。本案争议焦点在于赵XX所患疾病是否属于保险合同条款中的“初次患本保险合同所附且经投保人投保的重大疾病”。一、某保险公司拒绝理赔的理由为“本次诊断为心肌再梗死，无证据证明被保险人在保险期内初次患心梗，故不予给予保险金。”保险条款所罗列的36种重大疾病，其中急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足，造成部分心肌坏死，需满足下列至少三项条件：1.典型临床表现，例如急性胸痛等。2.新进的心电图改变提示急性心肌梗塞。3.心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化。4.发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%；白城中心医院出具证明急性下壁心肌再梗死定义：考虑曾经不除外心肌梗死，本次发病1周内再次出现胸痛症状，心肌损伤标记物升高。二、对保险合同中的格式条款理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。依某保险公司理解，在投保前，被保险人必须是一个身体健康、从未得过重大疾病之人，否则均不符合合同约定的“初次”，这显然与保险的本意相悖。通常理解，只要被保险人所患重大疾病是在保险合同签订之后的初次，即属于合同约定的“初次”概念。再则，在“初次”出现两种以上解释时，作出对保险人不利的解释。三、依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。本案中某保险公司并未解除保险合同，其不能以未如实告知为由拒绝赔付保险金。四、某保险公司举证的2015年白城中心医院病历只能证明赵XX曾患有冠状动脉粥样硬化性心脏病，不能证明该疾病必然导致急性心肌梗塞疾病的发生。另，是否患有急性心肌梗塞疾病应以医疗机构出具的明确的疾病诊断为依据。综上所述，本院认为从现有证据上看，没有证据证明赵XX在保险期以前患有保险合同中急性心肌梗塞疾病，故应认定为初患，某保险公司应当按照合同约定赔付重大疾病保险金10万元。原告赵XX的诉讼请求成立，本院予以支持。
综上所述，本院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》的九十条的规定，判决如下：
某保险公司于本判决生效之日起十日内赔付赵XX保险金10万元。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1150元由某保险公司负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省白城市中级人民法院。
审判员　　姚磊
二〇一九年二月二十五日
书记员　　婷婷