（2019）京0118民初6444号 人身保险合同纠纷 一审 民事 北京市密云区人民法院 2019-07-04

原告：祁X甲，男，汉族，住北京市密云区。
委托诉讼代理人：祁X乙（系祁X甲之子），汉族，住址同上。
被告：某保险公司，住所地上海市黄浦区**协进大楼**。
法定代表人：欧XX，董事长。
委托诉讼代理人：王XX，中豪律师集团（上海）事务所律师。
原告祁X甲与被告人身保险合同纠纷一案，本院于2019年5月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告祁X甲的委托诉讼代理人祁X乙，被告某保险公司的委托诉讼代理人王XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
祁X甲向本院提出诉讼请求：请求某保险公司支付保险金（医疗费）9586．94元。事实和理由：祁X甲于2018年1月30日购买某保险公司的运动意外无忧险，保险日期为2018年1月31日零时至2018年3月1日24时止。2018年2月26日，祁X甲在小区运动器械锻炼时，意外跌倒致使胸部磕碰到器械上。2018年3月1日，祁X甲因受伤处疼痛就诊北京中药大学东直门医院东区，诊断结果为胸痛待查、软组织损伤、心绞痛，建议进一步系统治疗，支付医疗费930．83元。3月25日至4月3日因淤青处疼痛就诊北京协和医院急诊外科，诊断结果右侧肋骨下册软组织伤、淤青、外力引发右上腹痛、感染、外力诱发胆囊炎胆总管胆汁淤积可能、肝功能异常，支付医疗费8118．77元。4月3日至4月18日，因肝功能血象高就诊北京中药大学东直门医院东区，支付医疗费1468．17元。事故发生后，祁X甲立刻进行电话报案，但某保险公司拒绝理赔，故诉至法院。
某保险公司辩称，不同意祁X甲的诉讼请求。事实与理由：一、祁X甲投保的是运动意外险，某保险公司不否认2018年2月26日祁X甲发生意外事故，但其主张的医疗费系治疗胆囊炎、胆结石、肝功能异常，前述疾病并非外伤导致，无明确的医院诊断证明前述疾病系祁X甲摔伤导致。另外，经双方协商，某保险公司已赔偿祁X甲摔伤后治疗外伤的医疗费439．02元；二、根据保险合同条款的约定，住院治疗者最长延至意外伤害发生之日起第180日止，门诊治疗者最长延至意外伤害发生之日起第15日止。某保险公司认为祁X甲属于门诊治疗者，则其在事故发生15日以后住院发生的费用不属于保险理赔范围。
本院经审理认定事实如下：2018年1月30日，祁X甲通过支付宝保险平台向某保险公司投保运动意外无忧险一份并交纳保费15元。
某保险公司出具电子保险单《运动意外险（计划二）》（保单号：88BAXXX02001458775）,载明投保人祁X甲，被保险人为祁X甲。保险期间自2018年1月31日零时至2018年3月1日二十四时止。保险责任：运动意外伤害-身故残疾，保险金额30万元；意外医疗费用（C款），保险金额3万元；猝死，保险金额6万元；意外伤害救护车费用，保险金额3000元。
2018年2月26日，祁X甲在健身器材上运动时不慎摔倒，致使胸部磕碰到健身器材。2018年3月1日，祁X甲前往北京中医药大学东直门医院东区就诊，其伤情经诊断为胸痛。祁X甲未提交该次就诊发生的医疗费票据，故医疗费数额无法核算。2018年3月28日至2018年4月3日，祁X甲在北京协和医院住院治疗，其伤情经诊断为右侧肋骨下册软组织挫伤、外力诱发胆囊炎、胆总管胆汁淤积可能、肝功能异常，发生医疗费25839．15元，其中自费8127．77元。2018年4月3日至2018年4月13日，祁X甲在北京中医药大学东直门医院东区就诊，其伤情经诊断为肝功能异常、EST+ENBD术后、室上性期前收缩、房颤，发生医疗费8291．93元，其中自费1468．17元。
事故发生后，祁X甲向某保险公司申请理赔，某保险公司就2018年3月1日祁X甲就诊于北京中医药大学东直门医院发生的医疗费，已理赔439．02元。祁X甲就后续住院治疗产生的医疗费向某保险公司申请理赔，某保险公司于2018年11月27日向祁X甲出具《理赔通知书》，载明：1．根据祁X甲提供的就诊材料，肝功能异常、EST+ENBD术后、室上性期前收缩、房颤属疾病范畴，非合同约定之意外伤害；2．本次理赔申请不在保险保障期间（2018-01-31至2018-03-01）。某保险公司对祁X甲本次索赔申请不承担给付保险金责任。
另查明，在支付宝保险平台投保运动意外无忧险，需以查看《投保须知》、《保险条款》、《平台服务协议》为前置程序，《投保须知》中第7条第（一）款第8项以加黑加粗字体载明：个人运动意外伤害保险对疾病，包括但不限于高原反应、中暑进行责任免除。《保险条款》中包含《某保险公司附加意外伤害医疗费用保险条款（C款）》（以下简称《保险条款（C款）》），《保险条款（C款）》第2．1．1条以普通字体载明：保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付责任，除另有约定外，住院治疗者最长延至意外伤害发生之日起第一百八十日（含）止，门诊治疗者最长延至意外伤害发生之日起第十五日（含）止。第4．1条以普通字体载明：意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。
上述事实，有医疗费票据、住院病案、保险条款以及当事人陈述等证据在案佐证。
本院认为，祁X甲向某保险公司投保个人运动意外伤害保险，某保险公司向祁X甲出具电子保单并交付保险条款，祁X甲依约缴纳保险费，双方形成人身保险合同关系，双方均应及时、全面履行合同义务。本案被保险人祁X甲在保险期间内因在运动过程中发生意外致使身体受伤，某保险公司应当在保险金额范围内依约予以赔偿。
本案的争议焦点：一是祁X甲为治疗胆囊炎、胆总管胆汁淤积可能、肝功能异常、EST+ENBD术后、室上性期前收缩、房颤所发生的费用，某保险公司是否免除赔偿保险金责任；二是祁X甲于意外事故发生15日后住院治疗产生的医疗费用，某保险公司是否免除赔偿保险金责任。
第一，当事人对自己的主张有责任提供证据。祁X甲提交的诊断证明载明：“外力诱发胆囊炎、胆总管胆汁淤积可能”，故不排除祁X甲在健身器材上磕碰而诱发胆囊炎、胆总管胆汁淤积、肝功能异常的可能性，某保险公司否认二者之间的因果关系，但未提交证据证明，故对众安公司称胆囊炎、胆结石、肝功能异常并非祁X甲摔倒所致的答辩意见，本院不予采信。
第二，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。
某保险公司认为胆囊炎、胆总管胆汁淤积可能、肝功能异常、EST+ENBD术后、室上性期前收缩、房颤属于疾病，并非意外伤害，因此拒赔。《投保须知》、《保险条款（C款）》中虽载明某保险公司不承担给付赔偿被保险人治疗疾病的费用，但未对区别于意外伤害的“疾病”作出解释说明，亦未对意外伤害引发或诱发的疾病是否属于理赔范围作出提示和说明。某保险公司提交的证据不足以证明其公司在祁X甲投保时就责任免除条款向投保人作过提示或明确说明，故该条款对被保险人不产生效力。某保险公司应在意外医疗费用限额内承担赔偿责任。
第三，《保险条款（C款）》第2．1．1条约定：“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付责任，除另有约定外，住院治疗者最长延至意外伤害发生之日起第一百八十日（含）止，门诊治疗者最长延至意外伤害发生之日起第十五日（含）止”。某保险公司辩称祁X甲属于“门诊治疗者”，祁X甲于事故发生15日后住院治疗超出合同约定的治疗期间。但根据医院的诊断证明，祁X甲的病情确需住院治疗，不属于“门诊治疗者”。故某保险公司的该答辩意见本院不予采信。
综上所述，祁X甲请求某保险公司支付保险金（医疗费）9586．94元的诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：
某保险公司于本判决生效之日起十日内赔偿祁X甲保险金九千五百八十六元九角四分。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费五十元，减半收取计二十五元，由某保险公司负担（限于本判决生效之日起七日内交纳）。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审 判 员　韦培成
二〇一九年七月四日
法官助理　夏　璇
书 记 员　张　蕾