（2019）内04民终3385号 人身保险合同纠纷 二审 民事 赤峰市中级人民法院 2019-09-03

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地内蒙古自治区。
主要负责人：韩X，总经理。
委托诉讼代理人：徐X，男，住内蒙古自治区。
被上诉人（原审原告）：马X，男，公民身份证号码×××，住内蒙古自治区。
上诉人某保险公司（以下简称某保险公司）因与被上诉人马X人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区赤峰市红山区人民法院（2019）内0402民初3214号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月18日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司的上诉请求：撤销一审判决，请求二审查明事实依法改判。事实和理由：根据双方签订的保险合同及投保单特别约定第二条、第五条、第八条记载，被上诉人一审所有诉讼请求均属于特别约定免责范围，一审法院既然已认定保险合同是双方当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，应该以合同约定的内容进行审理，且上诉人已向法院提交被上诉人本人签字的保险合同，投保单，根据投保单第五部分声明与授权第一条，我公司已经向被上诉人履行了解释说明义务，一审法院判决书认定上诉人未履行告知义务错误。
马X答辩服判。
原审原告马X向一审法院起诉请求：1.请求判令被告给付医疗保险金4272.43元，住院津贴保险金3000元，抢救费1258.86元，合计8531.29元；2.诉讼费由被告承担。
一审法院经审理查明：2018年1月30日原告在被告处投保了永安乐健一生医疗保险，保险金额20万元，合同约定在住院期间原告发生的医疗费扣除在社会医疗机构报销的费用后，余额由被告赔付，并按照每日200元标准赔付原告住院津贴。原告于2018年12月19日晕倒，经医院急救车抢救住院，医疗报销后剩余部分和住院津贴合计8531.29元应由被告赔偿，但被告拒绝赔偿。为此原告诉至法院，诉请同前。
原、被告双方围绕诉讼请求向法院提交了证据。法院依据当事人陈述、原告提供的保险单，赤峰市第二医院住院病历、保险条款、疾病诊断书等证据，认定事实同原告起诉事实一致。
（2018）内0402民初5672号民事判决记载，原告提供的2018年7月11日至2018年8月27日赤峰市第二医院的病历记载，既往病史糖尿病史3年有余。
原告提供赤峰学院附属医院疾病诊断书记载马X于2018年12月20日至2019年1月4日住院治疗，诊断疾病为冠状动脉粥样硬化、心律失常-阵发性心房颤动、高血压3级（很高危组）、粮尿病、颈动脉硬化伴斑块形成、主动脉迂曲硬化、右锁骨下动脉狭窄、右锁骨下动脉隐匿型窃血、高脂血症。
原告提供赤峰学院附属医院门诊医疗费收据记载，马X于2018年12月19日因急诊治疗花费1258.86元。原告提供赤峰学院附属医院住院单据记载2018年12月20日住院至2019年1月4日出院，经报销后剩余4272.43元未予报销。
原告在投保时对其患高血压病史的事实已向被告履行了如实告知的义务，被告对此不持异议。
永安乐健一生医疗保险单记载特别约定事项第5条约定不承担所有既往症，等待期30天，第8条约定住院津贴，若被保险人的住院医疗费用已从社保赔偿，保险人员按每住院一日人民币200元给付住院津贴保险金，保险期间内累计给付天数以30天为限。
一审法院认为，原、被告双方签订的永安乐健一生医疗保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。双方当事人均应按合同约定履行各自的义务。原告投保了住院医疗保险，在保险期间住院治疗，根据双方订立的合同，被告应当对原告住院治疗自己负担的医疗费用进行赔付。现被告以该费用中包含既往病治疗费用为由拒赔，但未能提供证据证明哪些费用为治疗既往病的费用，也未申请对治疗既往病所需费用进行鉴定，对此被告应承担举证不能的法律后果。同时，原告住院治疗期间所支付的费用大部分已从社会基本医疗保险统筹基金获得了补偿，所补偿部分也无法区分哪些费用是用来治疗既往病，而且被告认可原告在向被告投保时对原告患高血压病史的事实如实向被告履行了告知义务，被告在明知原告患有高血压病史的情况下仍然同意承保，故原告投保后住院治疗的疾病无论是否是既往病症或与既往病史有关，被告均应当按照保险合同的约定承担给付保险金的责任。对被告提出的原告此次住院治疗的疾病与既往病史有关，被告不承担给付保险金责任的该答辩意见，法院不予支持。原告提供医疗费单据证实其住院治疗费用经报销后剩余4272.43元未予报销，抢救费1258.86元虽是门诊票据，但该门诊票据中记载是急诊科门诊，且被告对该医疗费单据的真实性没有异议，故原告要求被告向其支付医疗费及抢救费5531.29元的诉讼请求成立，法院予以支持。原告要求住院津贴按保险合同约定每日200元计算，原告共住院治疗15天，合计3000元，被告称住院津贴在保险期间内累计给付天数以30天为限，而（2018）内0402民初5672号民事判决中已经判决给付原告48天的住院津贴，故本次诉讼原告再要求被告支付住院津贴，属重复计算,属被告免赔范围。对此法院认为保险单中特别约定事项中虽记载住院津贴在保险期间内累计给付天数以30天为限，但被告未提供证据证实对该特别约定事项被告已向原告履行解释说明的义务，原告又不予认可，故对被告提出涉案住院津贴已超出在保险期间内累计给付以30天为限的特别约定，不予向原告支付涉案住院津贴的答辩意见，法院不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条及上述法律之规定，一审法院判决：被告某保险公司于本判决生效后立即给付原告马X保险金8531.29元。
二审中，上诉人提供投保单二、三页复印件，证明被上诉人在投保时并没有向某保险公司告知患有高血压和糖尿病，保单签字是被上诉人本人签字，应视为某保险公司已经履行了明确说明义务。被上诉人质证意见，对此有异议，上述证据不能证明上诉人履行了明确说明义务。本院认为，上诉人提供的投保单二、三页不能证明其履行了明确说明义务，本院不予采信。
本院认为，上诉人作为保险人就免责条款不仅要向被上诉人进行明确提示，还要对免责条款的内容、概念、法律后果等进行解释说明，否则对被上诉人不发生法律效力。上诉人称被上诉人一审主张的费用均属于上诉人免赔范围，但上诉人并未提供证据证明就免责条款向被上诉人进行了明确说明，上诉人所称保险单中并无被上诉人的签字，故上诉人应承担举证不能的责任。
综上，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审认定事实清楚，适用法律并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费100元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 其其格
审判员 邓宏涛
审判员 张伟波
二0一九年九月三日
书记员 王鹏吉