（2019）沪0151民初4825号 人身保险合同纠纷 一审 民事 上海市崇明区人民法院 2019-08-12

原告：张X，男，汉族，。
委托诉讼代理人：钱X，上海市申江律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地上海市。
负责人：陈XX，总经理。
委托诉讼代理人：陈X，上海市远东律师事务所律师。
委托诉讼代理人：茆XX，上海市远东律师事务所律师。
原告张X与被告某保险公司(以下至判决主文前简称为“平安上海分公司”)人身保险合同纠纷一案，本院于2019年6月3日立案后，依法适用简易程序审理，并于2019年7月3日进行证据交换，同年7月26日公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人钱X、被告委托诉讼代理人茆XX到庭参加证据交换和庭审，本案现已审理终结。
原告张X向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告残疾理赔款50,000元(计算方式：保额500,000元乘以10%)，意外伤害医疗理赔款13,106.84元(计算方式：实际发生的医疗费13，206.84元扣除100元免赔额)，意外住院津贴2,200元(计算方式：100元/天乘以22天)；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年5月28日，原告向被告投保了全车驾乘险，被保险人为牌照为皖NXXX**车上的驾乘人员，保险期限自2018年8月1日起至2019年7月31日止，保额分别为：意外伤害身故和残疾500,000元，意外伤害医疗50,000元(免赔额为100元)，意外住院津贴18,000元。2018年11月27日，原告驾驶牌照为皖NXXX**车辆与他人车辆发生追尾事故，致使原告受伤。经医院诊断，原告之伤为脑震荡、左手2-4指伸指肌腱断裂、左第二掌骨骨折等，经鉴定原告之伤构成XXX伤残。后，原告向被告申请理赔未果，故诉至法院。
被告平安上海分公司辩称，对原告在被告处投保的事实没有异议，但认为：1.原告未能提供行驶证原件，从仅有复印件上看，涉案交通事故发生时已超出行驶证有效期，故不同意理赔。2.根据平安驾乘人员意外伤害保险条款约定，应当按照《人身保险伤残评定标准及代码》评定原告之伤残等级，而原告依据《人体损伤致残程度分级》进行伤残鉴定，故对鉴定结果不予认可。3.原告主张的意外伤害医疗理赔款中含有874.70元的非医保部分，而根据保险条款约定，非医保部分不予理赔。4.对原告主张的意外住院津贴2,200元没有异议，同意理赔。
原告为证明其主张的事实，向本院提交以下证据：
1.道路交通事故认定书，证明涉案交通事故发生情况以及原告负事故全部责任的事实。经质证，被告对该证据无异议。
2.原告机动车驾驶证、牌照为皖NXXX**机动车行驶证复印件，因机动车已转让，故无法提供行驶证原件，证明事故发生时车辆驾驶人和车辆行驶证情况。经质证，被告对驾驶证无异议，但仅凭行驶证复印件无法证明事故发生时行驶证处于有效期内。
3.个人意外伤害和短期健康险通用保单一份，证明原告在被告处投保全车驾乘险的事实。经质证，被告对证据真实性无异议，但认为仅凭保单无法确定应依据何种标准进行理赔。
4.门诊病史清单，包括出院小结、病史清单、医药费发票等，证明原告因涉案交通事故受伤，共花费医疗费用13,206.84元的事实。经质证，被告对证据真实性无异议，但认为非医保费用874.70元不应当予以理赔。
5.司法鉴定意见书、鉴定费发票，证明经鉴定机构鉴定，原告因涉案交通事故所受之伤构成XXX伤残的事实。经质证，被告对证据的真实性无异议，但认为伤残鉴定所依据的《人体损伤致残程度分级》非原、被告合同约定的标准，且该鉴定系原告单方委托。
被告为证明其辩称的事实，向本院提交以下证据：平安驾乘人员意外伤害保险条款、人身保险伤残评定标准及代码，证明根据保险条款第五条之规定，本案应适用《人身保险伤残评定标准及代码》进行伤残鉴定，且对医疗费用中的非医保部分不应当予以理赔。经质证，原告否认被告向原告交付过该条款，故不认可其证明目的。
经审理查明，2018年5月28日，原告在被告处投保全车驾乘险，保单载明：投保人张X，被保险人信息张X，方案名称全车驾乘险，车架号：LFXXX23C5FXXXXXXX，发动机号：281792，车牌号：皖N-X27**，保险期间自2018年8月1日0时起至2019年7月31日24时止。险种名称：意外伤害身故和残疾，每人/份保额500,000，免赔及责任说明“该列明保额为每人保额，累计保额为每人保额*车辆的核定载客数”；意外伤害医疗，每人/份保额50,000，免赔及责任说明“该列明保额为每人保额，累计保额为每人保额*车辆的核定载客数”；意外住院津贴，每人/份保额18,000，免赔及责任说明“每人每天津贴额为100元，每人累计赔偿限额为18,000元，本保单累计保额为每人累计保额*车辆的核定载客数”。特别约定：……2.本保险合同的被保险人为保险单中载明车辆(车牌号：皖N-X27**，车架号LFXXX23C5FXXXXXXX，发动机号281792上的驾乘人员……4.意外伤害医疗费用每次事故免赔额100元……。
2018年11月27日，原告驾驶牌号为皖NXXX**的车辆行驶至沪陕高速G40长江大桥上行线40.8KM处与案外人刘某某、范某驾驶的机动车发生追尾事故，造成原告车损人伤，上海市公安局崇明分局交通警察支队出具《道路交通事故认定书(简易程序)》，认定原告张X负本起事故的全部责任。因本起交通事故，原告至上海市第十人民医院崇明分院接受住院治疗22日，共花费医疗费用13,206.84元。事故发生后，上海市公安局崇明分局交通警察支队委托上海家沛医疗科技有限公司司法鉴定所对原告张X的伤残等级进行鉴定，该所于2019年3月29日出具《司法鉴定意见书》，该鉴定意见书第五项“分析说明”载明：依据《人体损伤致残程度分级》(第5.10.6.19)条之规定，被鉴定人张X左手功能丧失分值达20分，评定为XXX伤残。鉴定意见书第六项“鉴定意见”载明：被鉴定人张X外伤致左手食指、中指、环指伸肌腱断裂，现遗有左手功能丧失分值达20分，评定为XXX伤残；伤后酌情给予休息期120日、营养期60日、护理期60日。
另查明，《平安驾乘人员意外伤害保险条款》第五条载明：“在保险期间内，被保险人因乘坐或驾驶保险单中载明的机动车辆，在行驶过程中或为维护车辆继续运行(包括加油、加水、故障修理、换胎)的临时停放过程中遭受意外伤害事故，导致身故、伤残或医疗费用支出的，保险人依照下列约定给付保险金。……(二)伤残保险责任，自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》(标准编号为JR/T0083-2013，以下简称《伤残评定标准》)所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。……(三)医疗保险责任，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分，给付医疗保险金。
再查明，2014年1月17日，中国保险监督管理委员会关于发布《人身保险伤残评定标准及代码》行业标准的通知(保监发〔2014〕6号)载明：为全面、系统、规范、详细地评定由于意外伤害因素引起的伤残程度，确定意外险产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例，改善保险公司理赔实务的可操作性和准确性，提高行业理赔管理的规范化水平，全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会制定了《人身保险伤残评定标准及代码》(标准编号为JR/T0083-2013)，并通过了审查。按照《全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会章程》，现予以发布，请遵照执行。
2016年4月18日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部关于发布《人体损伤致残程度分级》的公告载明：为进一步规范人体损伤致残程度鉴定，现公布《人体损伤致残程度分级》，自2017年1月1日起施行，司法鉴定机构和司法鉴定人员进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》。
本案的争议焦点：1.被告是否可以原告提交的行驶证复印件有效期不在保险期间内而免赔；2.本案应适用何种伤残评定标准；3.非医保部分是否应当理赔。
针对第一个争议焦点，本院认为，本案原告投保的系全车驾乘险，被告作为专业的保险机构理应在承保时对机动车有关情况，包括机动车驾驶证有效期间等进行审慎的审查义务，并决定是否承保。被告于2018年5月28日签发保单同意承保，且保单明确记载了机动车的车架号、发动机号和车牌号等信息，亦可说明被告在投保时已对机动车的情况进行了审核。现被告以原告提供的行驶证复印件显示有效期至2017年8月为由拒绝理赔，有违诚信，本院不予采信。
针对第二个争议焦点，本院认为，合同系双方意思表示一致的产物，被告未能举证证明其已向原告交付保险条款，亦无证据证明其将该标准告知原告，故该保险条款中载明的《人身保险伤残评定标准及代码》不应适用于本案。涉案保险事故发生后，上海市公安局崇明分局交通警察支队委托具有鉴定资质的鉴定机构对原告伤残进行鉴定，程序并无不当，鉴定机构依据《人体损伤致残程度分级》标准进行伤残等级评定，该鉴定标准合法。被告亦未提供其他证据证明该鉴定意见书存在其他程序或实体上的瑕疵，故本院认定该鉴定意见书具有证明力，对被告提出的重新鉴定申请不予准许。
针对第三个争议焦点，本院认为，根据保险法及其司法解释的相关规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为免除保险人责任的条款，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，一则被告未能提供证据证明其已向原告交付保险条款或就非医保部分不予理赔向原告履行过提示和明确说明义务，二则在被告签发的保单中，意外伤害医疗保险的免赔及责任说明中，亦未载明非医保部分不予理赔，故本院对被告的该项抗辩意见不予采信。
综上，本院认为，原、被告之间的保险合同关系合法有效，受到法律保护。在保险期间内，原告因发生涉案保险事故而产生人身损害，经鉴定机构鉴定构成XXX伤残，该鉴定程序和标准合法，故对原告主张的残疾理赔款50,000元，本院予以支持。原告主张的意外伤害医疗理赔款13,106.84元合法有据，本院亦予以支持。原告主张的意外住院津贴2,200元，被告予以认可，本院予以照准。依照《中华人民共和国保险法》第十一条第一款、第十七条第二款、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
被告某保险公司于本判决生效之日起十日内支付原告张X残疾理赔款50,000元、意外伤害医疗理赔款13,106.84元、意外住院津贴理赔款2,200元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1,432元，减半收取计716元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。
审判员　王　彪
二〇一九年八月十二日
书记员　高雅静