（2019）冀02民终5799号 人身保险合同纠纷 二审 民事 唐山市中级人民法院 2019-08-06

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：珠海市，统一社会信用代码：91440400707995XXXX。
代表人：周雄，副总经理。
委托诉讼代理人：于XX，河北乐航律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：杨XX，男，汉族，职工，现住唐山市。
委托诉讼代理人：赵X，河北润昌律师事务所律师。
上诉人某保险公司（以下简称某保险公司）因与被上诉人杨XX人身保险合同纠纷一案，不服河北省乐亭县人民法院（2019）冀0225民初1356号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人某保险公司委托诉讼代理人于XX、被上诉人杨XX委托诉讼代理人赵X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人某保险公司上诉请求：撤销原判，依法改判或发回重审，上诉费由被上诉人负担。事实和理由：被上诉人检查费超出限额2246.5元不应支持；建议法院委托第三方鉴定机构对被上诉人相关费用项目进行核定或酌情扣减20%；被上诉人二次手术费不属于保险范围。
被上诉人杨XX答辩称，某保险公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。
被上诉人杨XX向一审法院起诉请求：因本次事故给原告杨XX造成如下损失：医疗费55729.23元，伙食补助费1120元，误工费20088元，护理费9209.7元，营养费3600元，伤残赔偿金61096元，精神抚慰金5000元，被扶养人生活费40170元，鉴定费4500元，二次手术费20000元，交通费1000元等经济损失221513元。请法院依法支持原告的诉讼请求,诉讼费用全部由被告承担。
一审法院认定事实：杨XX系乐亭县城关腾达家电商场员工，乐亭县城关腾达家电商场在某保险公司为杨XX等五人投保团体意外伤害保险。保险单显示保障内容：1、按照《团体意外伤害保险条款》保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额800000元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2019版）保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额100000元，每次事故门、急诊限额60000元，给付比例100%。保险期间自2017年3月1日零时起至2018年2月28日二十四时止。特别约定1、本保单项下承保被保险人在保险期限（每天24小时）内发生的意外事故（含高空作业），根据保险条款规定，承担保险责任。被保险人的工种为格力空调、格力品牌小家电及其他公司同类产品的安装、调试、维修及保养。2、若安装维修工人从事安装、调试、维修、保养往返途中驾驶机动车辆发生意外事故按照以下标准赔付：意外身故、伤残、烧伤赔偿限额30万元；医疗费用赔偿限额6万元（每次医疗事故门、急诊限额3万元）。3、检查费限额为600元。4、营养费、特许服务费、陪护费、伙食费、空调费、自费药、非本次意外伤害事故引起的治疗费用（如疾病治疗费）和其他费用，保险人不予给付。5、伤残赔付按照条款约定《人身保险伤残评定标准》给付（十级）。保险条款2.1.2规定在保险期间内被保险人遭受意外伤害并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按照《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。2017年1月17日，杨XX由乐亭县城关腾达家电商场派工安装空调，在安装空调工作过程摔伤。伤后在乐亭县医院、唐山市工人医院住院治疗共28天。杨XX因本次事故造成的住院期间医疗费为75729.23元。2018年11月15日经天津市天宏物证司法鉴定所鉴定，杨XX右足跟骨损伤符合拾级伤残，二次手术费（双侧足跟骨锁定钛板内固定取出）需20000元。其残疾保险金按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额（800000元），即为80000元。一审法院认为，乐亭县城关腾达家电商场作为投保人与某保险公司签订的团体意外伤害保险是双方真实意思表示，保险合同依法成立。杨XX系该团体意外伤害险的被保险人，其在安装空调过程中摔伤，事实清楚，属保险事故。依法确认杨XX因本次事故受伤致残的医疗费（含二次手术费20000元）为75729.23元，伤残保险金为80000元。某保险公司应按照保险合同约定在医疗费用赔偿限额及伤残保险金限额内予以赔偿，即赔偿155729.23元。判决：一、被告某保险公司赔偿原告杨XX因本次事故造成的合理经济损失155729.23元。该款项于本判决生效后五日内履行。二、驳回原告杨XX的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2310元（已按简易程序减半收取），由被告某保险公司承担1617元，由原告杨XX承担693元。（于本判决生效后五日内交至一审法院）。
本院二审期间，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：对一审法院判决认定事实予以确认。
本院认为，当事人双方对本案保险合同、事故事实均无异议。本案争议焦点是上诉人某保险公司主张按合同约定的赔偿项目、计算方式理赔问题。本案系团体意外伤害险合同理赔，上诉人某保险公司并未否定本案事故是保险理赔范围的事故，本案伤者系住院救治，应按照医嘱治疗，上诉人对本案伤残鉴定未提出异议，一审法院判决认定损失也未超出保险范围，且上诉人某保险公司亦未提交其履行释明义务的相关证据，故上诉人所提检查费超限额及第三方核定或扣除20%相关费用的主张依据不足，二次手术费属于本案事故治疗伤情的必要费用，上诉人某保险公司主张不属于保险范围无依据。综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3415元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　赵阳利
审判员　　赵君优
审判员　　孙申惠
二〇一九年八月六日
书记员　　王　欣