（2019）内22民终571号 人身保险合同纠纷 二审 民事 兴安盟中级人民法院 2019-06-11

上诉人(一审原告)：白XX，男，蒙古族，农民，现住内蒙古自治区。
委托诉讼代理人：张XX（系白XX女婿），男，蒙古族，无业，现住内蒙古自治区。
委托诉讼代理人：刘X乙，内蒙古永烁律师事务所律师。
被上诉人(一审被告)：某保险公司，住所地河北省石家庄市。
法定代表人：刘X甲，总经理。
委托诉讼代理人：侯XX，内蒙古圣泉律师事务所律师。
上诉人白XX因与被上诉人人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区科右前旗人民法院（2018）内2221民初4679号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年04月15日立案后，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法司法>的解释》第三百三十三条第（三）项规定，依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
白XX上诉请求：一、请求撤销内蒙古自治区科右前旗人民法院（2018）内2221民初4679号民事判决，判令某保险公司履行保险合同义务赔付白XX各项损失27045.42元；二、一、二审案件受理费由某保险公司承担。事实和理由：白XX在某保险公司处购买保险，形成保险合同关系，在保险合同存续期间，白XX发生疾病，某保险公司应当理赔；某保险公司并未履行告知义务；白XX所患疾病是左侧桥小脑角脑膜瘤与白XX口述耳部疾病无任何关联。综上所述请二审法院依法改判。
某保险公司辩称，不同意白XX的上诉请求。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持一审法院判决。
白XX向一审法院起诉请求：一、要求某保险公司赔偿各项损失合计27045.42元，其中医疗费25845.42元（62394.34元扣除已报销的36548.92元），护理费1200元=100元×12天；二、要求某保险公司承担诉讼费。
一审法院认定事实：2017年8月26日,白XX向某保险公司投保一份中高端住院医疗保险。2017年10月24日，白XX到吉林大学第一医院就诊，行脑部MRI检查示：左侧桥小脑角区占位性病变，次日，白XX为求手术治疗再次到吉林大学第一医院就诊，门诊以“左侧小脑角区占位性病变”收治入院。住院12天，总共花费医疗费62394.34元，其中兴安盟城乡居民医保已报销住院医疗费36548.92元。
一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。白XX与某保险公司签订的中高端住院医疗保险保险单，符合有关法律规定，是双方的真实意思表示，为有效合同。本案的争议焦点为：某保险公司是否应赔偿白XX的各项损失。双方当事人对《中高端医疗保险条款》第十一条责任免除第十三项规定:“被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病；被保险人在投保时未如实告知的既往疾病以及在本合同签发日前24个月内已经存在的疾病或症状。”并没有理解上的分歧。白XX提供的病历中明确其左耳耳鸣2年，头晕、左耳听力下降3个月余。以上表明白XX投保前2年内已经存在症状，白XX在2017年8月26日投保该中高端住院医疗保险险种的一个月以前，其症状加重。白XX隐瞒了患病情况，存在故意不如实告知行为。综上所述，白XX主张某保险公司赔偿其各项损失合计27045.42元的诉讼请求，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条，《中华人民共和国合同法》第八条，最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条的规定，判决：驳回原告白XX的诉讼请求。案件受理费476元，减半收取238元，由原告白XX负担。
白XX围绕其上诉请求除复举一审证据外，提交如下证据：1.吉林大学第一医院诊断证明一份，以证明：耳病与索赔基于的疾病没有关联性。某保险公司质证认为：对诊断证明有异议，诊断证明形式不合法，诊断证明称无明确关联性，并不代表没有任何关联性；2.吉林大学第一医院会诊申请单一份，以证明：一审判决中所谓的耳疾并不是病，诊断结果称就是耳屎堆积物，白XX是过了等待期后发现患病，故某保险公司应当赔偿。某保险公司质证认为：对会诊申请单无异议。二审查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。
本院认为，依据当事人双方诉辩主张，本案争议焦点为：某保险公司应否赔付白XX27045.42元理赔金。某保险公司提交由白XX通过网络投保的《中高端住院医疗保险保险单》及《中高端住院医疗保险条款》，主张白XX未履行如实告知义务，属保险条款责任免除事项，其不应承担赔偿责任。经审理查明，在《中高端住院医疗保险保险单》中明示告知栏中没有白XX确认签字，某保险公司未能提供其他证据证明已向白XX就免责条款的概念、内容及法律后果等加以解释的证据，故不能认定某保险公司已经尽到了明确说明义务。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者说明的该条款不产生效力”的规定，某保险公司未向白XX履行上述提示、说明义务，故双方所签保险合同免责条款不生效，某保险公司应向白XX支付保险金。白XX二审中提交的二份证据因与合同免责条款产生效力与否并无关联，故本院不予采信。白XX因左侧小脑角区占位性病变手术治疗，住院12天，总共花费医疗费62394.34元，兴安盟城乡居民医保已报销住院医疗费36548.92元，故某保险公司应向白XX支付27045.42元理赔金（62394.34元-36548.92元+12天×100元）。
综上所述，白XX的上诉请求成立，应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：
一、撤销内蒙古自治区科右前旗人民法院（2018）内2221民初4679号民事判决；
二、被上诉人某保险公司于本判决生效后立即给付上诉人白XX保险金27045.42元。
一、二审案件受理费共计714元，由被上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　曲　　　　　　　威
审判员 李永刚
审判员 杨丽君
二〇一九年六月十一日
书记员　宋　　　嘉　　　钰