（2019）陕01民终5530号 人身保险合同纠纷 二审 民事 西安市中级人民法院 2019-06-28

上诉人（原审原告）陈X，男，1984年8月11日出生，汉族，西安福达糖酒有限公司会计，住西安市雁塔区。
委托代理人李涛，陕西权诚律师事务所律师。
委托代理人梅杰，陕西权诚律师事务所律师。
上诉人（原审被告）甲保险公司，住所地：浙江省杭州市下城区、2202、2203、2301、2302、2303室。
法定代表人王辉，该公司经理。
委托代理人刘小玉，泰和泰（西安）律师事务所律师。
委托代理人刘耀秀，泰和泰（西安）律师事务所律师。
上诉人陈X因与上诉人人身保险合同纠纷一案，不服西安市雁塔区人民法院(2018)陕0113民初9948号民事判决，向本院提起上诉。
本院依法组成合议庭进行了审理。
上诉人陈X及其委托代理人李涛，上诉人甲保险公司之委托代理人刘小玉到庭参加了诉讼。
本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2017年4月27日，投保人杭州快智科技有限公司（以下简称“杭州快智公司”）在甲保险公司处投保了《平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）》，责任名称为意外住院和门急诊，基本保额50000元；《平安附加意外伤害住院团体收入保障保险》，责任名称为意外住院津贴，基本保额9000元；《平安团体意外伤害保险》，责任名称为意外伤害身故和残疾，基本保额为300000元。
陈X系投保人杭州快智公司注册的滴滴代驾司机，属于上述保险的被保险人。
《平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）》第三条规定：在保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故，并在符合本条款第十二条释义的医院进行治疗，对于自事故发生之日起一百八十日内实际支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用，超过人民币100元的部分，给付医疗保险金。
《平安团体意外伤害保险条款》第五条第二款约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013，以下简称《伤残评定标准》）所列伤残之一的，保险人按《伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。
2017年7月26日，西安市公安XX队XX大队出具西公交认字未央【2017】第6101121201700237号《道路交通事故认定书》记载：张某某无驾驶证驾驶无号牌“大江”牌三轮电动车在三桥后卫寨立交桥下盘道西入口处由南向北顺时针逆向绕盘道通行时与沿西咸大道机动车道由西向东行驶至此处的陈X骑行的无号牌“蓝岛”牌电动自行车发生交通事故，致陈X受伤。
事故发生后张某某移动现场而未标明位置。
张某某负事故的主要责任，陈X负事故次要责任。
经查，陈X曾于2018年将张某某诉至西安市未央区人民法院就上述事故主张赔偿，经该院作出的（2018）陕0112民初4224号民事判决书认定：陈X产生医疗费42434.22元、营养费3600元、护理费12000元、误工费37520元，以上合计95874.22元。
甲保险公司承担上述费用的90%向陈X赔偿86286.79元，并扣除张某某曾经支付陈X的1000元医疗费。
又查，陈X在事故发生后自行委托陕西正义司法鉴定中心作出鉴定意见书鉴定结论为：陈X右股骨粗隆间骨折属九级伤残。
该鉴定报告分析说明部分载明：鉴于陈X右股骨粗隆间骨折致右髋关节功能丧失50%以上，根据《人体损伤致残程度分级》5.9.6.9）之规定，陈X股骨粗隆间骨折符合九级伤残标准。
陈X支付鉴定费840元。
本案审理过程中，甲保险公司因保险条款中明确约定了伤残等级的鉴定依据，故向原审法院申请对陈X的伤残等级重新鉴定，同时陈X申请对后续治疗费进行鉴定，经西安市中级人民法院司法鉴定室委托陕西军大法医司法鉴定所作出的陕军大司鉴所（2018）临鉴字第42号司法鉴定意见书的鉴定结论为：被鉴定人陈X人体损伤致残程度为十级伤残；被鉴定人陈X后续治疗费约为10000元。
该鉴定报告分析说明部分载明：因保险合同约定参照《人身保险伤残评定标准》（JR/T0082-2013）,故参照7.5条之规定，被鉴定人陈X人体损伤致残程度为十级伤残。
本次鉴定陈X支付鉴定费720元，甲保险公司支付鉴定费1500元。
再查，甲保险公司认可陈X涉案事故发生在保险期间内，属于保险责任的范围，并认可陈X主张的住院津贴200元。
上述事实有：交通事故认定书、（2018）陕0112民初4224号民事判决书、陕军大司鉴所（2018）临鉴字第42号司法鉴定意见书、保单抄件、保险条款，庭审笔录及当事人陈述等证据在卷佐证并经当庭质证，可以作为定案依据。
陈X于2018年5月29日起诉至西安市雁塔区人民法院称，陈X系滴滴平台注册的代驾司机，并由滴滴代驾平台在甲保险公司处为包括陈X在内的代驾司机投保了集体意外伤害险。
2017年7月16日，陈X在完成代驾订单后，途经西安市三桥后卫寨立交桥下盘道时发生交通事故，先后被送至西电集团医院，西安市红会医院进行治疗。
后经陕西正义司法鉴定中心鉴定，陈X已经构成九级伤残至今无法正常工作。
陈X认为，发生交通事故时，正处于代驾订单结束后两个小时内，符合赔付医疗费、住院津贴、伤残赔偿金的各项条件。
故陈X现诉至法院请求判令：1、判令甲保险公司向陈X给付保险金人民币114194元（医疗费42434元、后续治疗费10000元、住院津贴200元、残疾保险金60000元、鉴定费1560元）；2、本案诉讼费用由甲保险公司承担。
甲保险公司辩称，陈X在甲保险公司处投保的是《平安团体意外伤害保险》，《平安意外伤害团体医疗保险（B款）》，《平安附加意外伤害住院团体收入保障保险》。
对于陈X的核定损失属于保险赔付范围的，甲保险公司在保险赔偿范围内予以赔付。
原审法院认为，陈X作为杭州快智公司在甲保险公司处所投保险的被保险人，理应按照保险合同约定的保险限额及理赔依据对陈X发生在保险期间内的事故进行理赔。
陈X主张的医疗费42434元（应扣除张某某曾支付的1000元），因在（2018）陕0112民初4224号民事判决书中已经认定由张某某承担37290.6元，故陈X本次继续主ＸＸ安财保杭州支公司承担上述费用属于重复主张，原审法院依法不予支持。
剩余4143.4元医疗费，依照保险条款约定，甲保险公司赔付超出100元的部分，故甲保险公司应支付陈X医疗费4043.4元。
陈X主张的后续治疗费10000元有鉴定报告为依据，原审法院依法予以认可，该部分鉴定费用720元，亦应由甲保险公司承担。
陈X主张的伤残赔偿金一节，因保险条款中明确约定了伤残等级的鉴定依据，故以该标准作出的陕军大司鉴所（2018）临鉴字第42号司法鉴定意见书确认的十级伤残，原审法院依法予以确认，依照保险条款约定的伤残赔偿金计算方法计算为30000元。
陈X主张的住院津贴200元，甲保险公司无异议，原审法院依法予以确认。
因陈X自行委托作出的鉴定结论不符合保险条款的约定，故该次鉴定产生的鉴定费840元由陈X自行承担。
因甲保险公司理应向陈X支付伤残赔偿金，故其申请重新鉴定产生的鉴定费1500元，应由其自行承担。
综上，兹依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险有限公司杭州中心支公司应于本判决生效之日起十日内向原告陈X支付医疗费4043.4元、后续治疗费10000元、伤残赔偿金30000元及住院津贴200元，以上共计44243.4元。
二、驳回原告其余诉讼请求。
如未按照本判决指定的期限履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费3428元，由原告承担2000元，由被告承担1428元。
原告支付的鉴定费1560元，由原告自行承担840元，由被告承担720元。
被告支付的鉴定费1500元，由被告自行承担。
原、被告双方应在本判决生效后将各自应承担的费用分别给付对方。
宣判后，陈X、甲保险公司均不服，向本院提起上诉。
陈X上诉请求：1、撤销原审判决，改判甲保险公司立即向陈X支付医疗费42334元、后续治疗费10000元、伤残赔偿金30000元及住院津贴200元，共计人民币82534元；2、一、二审诉讼费用由甲保险公司承担。
事实及理由：本案系人身保险合同纠纷，陈X已向侵权人张某某主张部分医疗费，根据我国《保险法》规定，陈X仍然有权要求甲保险公司按照保单内容承担给付全部医疗费的保险责任。
一审法院以陈X医疗费诉请属于重复主张为由，对其他人民法院未生效判决确定侵权人承担医疗费不予支持，缺乏法律依据。
一、陈X与甲保险公司形成人身保险合同法律关系，无论是否已经从侵权人处获得赔偿，仍有权请求甲保险公司承担给付医疗费等保险责任；二、陈X主张的医疗费赔偿项目，虽经西安市未央区人民法院审判处理，但该民事判决尚未发生法律效力，陈X至今也未从侵权人处获得有效赔偿。
甲保险公司辩称，根据《平安附加意外伤害团体医疗保险责任（B款）》第三条保险责任的约定，本保险合同为费用补偿型，被保险人如果已从其他途径获得补偿，保险人只承担剩余保险责任。
根据一审中陈X提交的未央区人民法院对本案交通事故民事判决书，陈X产生的医疗费总计42434.22元，已经由法院判决由事故责任人张某某承担其中90%，因此根据保险条款约定，我公司不应重复承担。
甲保险公司上诉请求：1、依法撤销原审判决第一项，改判为甲保险公司向陈X支付医疗费4043.4元、伤残赔偿金30000元及住院津贴200元，共计34243.4元；2、一、二审诉讼费、鉴定费由陈X承担。
事实与理由：后续治疗费不属于保险合同赔偿范围，且该费用应当由交通事故责任人承担。
一审法院认定保险赔偿范围事实不清，判决甲保险公司承担后续治疗费缺乏法律依据。
一、后续治疗费不属于《平安附加意外伤害团体医疗保险责任（B款）》约定的自事故发生之日起一百八十日内实际支出的可报销医疗费用，不属于保险赔偿范围；二、涉案保险事故源于陈X与案外人张某某之间发生的交通事故，事故认定书认定案外人张某某负主要责任。
因此，后续治疗费应当由事故责任方即张某某承担。
陈X辩称，一、《平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）》系甲保险公司单方制定、提供的保险格式条款，陈X对此并不知情，甲保险公司对免除自身理赔范围的条款内容没有尽到提示或明确说明义务，理应承担陈X因保险事故产生的后续治疗费。
二、本案属于人身保险合同纠纷，陈X作为保险受益人有权向甲保险公司主张给付保险金的法律责任，是否向案外人张某某主张侵权责任，与本案的审理无关。
本院经审理查明，陈X与张某某机动车交通事故责任纠纷一案，经西安市未央区人民法院受理，并作出(2018)陕0112民初4224号判决，该判决已生效。
原审判决认定其他事实属实。
本院认为，根据当事人的诉辩主张，二审中当事人争议的焦点问题为：甲保险公司应否向陈X全额支付42434元医疗费以及10000元后续治疗费。
本案中，杭州快智公司在甲保险公司投保《平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）》、《平安附加意外伤害住院团体收入保障保险》以及《平安团体意外伤害保险》，双方由此形成保险合同法律关系，该法律关系系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，应属合法有效，当事人均应依照保险合同的约定行使权利、履行义务。
陈X作为被保险人，在本案事故发生后，亦应依照保险合同的相关条款向甲保险公司主张保险责任。
根据本案查明事实，涉案《平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）》第三条规定：“在保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故，并在符合本条款第十二条释义的医院进行治疗，对于自事故发生之日起一百八十日内实际支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用，超过人民币100元的部分，给付医疗保险金。
保险期间内，被保险人无论一次或多次遭受意外伤害事故，保险人均按上述规定分别给付医疗保险金，但累计给付金额以被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，累计给付金额达到意外伤害医疗保险金额时，对该保险人保险责任终止。
本保险合同为费用补偿型保险合同，被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。
”从上述保险条款中可以看出，甲保险公司支付医疗保险金的时间要件为自事故发生之日起一百八十日内实际支出的医疗费用，且该责任为补偿型责任，即被保险人如果已从其他途径获得补偿，则甲保险公司只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。
由于陈X的后续治疗费并未在案涉事故发生之日起一百八十日内实际产生，故甲保险公司不应对陈X的后续治疗费承担赔付责任。
原审法院判决甲保险公司向陈X支付10000元后续治疗费不当，应予变更。
关于医疗费部分，由于陈X已在他案中起诉了侵权人张某某，该案已审理终结，判决已生效，故甲保险公司只须在上述判决确定的由张某某承担的37290.6元以外就相关医疗费承担赔付责任。
原审判决对此认定并无不当。
综上，甲保险公司的上诉请求成立，予以支持；陈X的上诉请求不能成立，予以驳回。
原审判决认定事实清楚，但适用法律不当，本院予以变更。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项之规定，判决如下：一、维持西安市雁塔区人民法院（2018）陕0113民初9948号民事判决第二项；二、变更西安市雁塔区人民法院（2018）陕0113民初9948号民事判决第一项为:中国平安财产保险有限公司杭州中心支公司应于本判决生效之日起十日内向陈X支付医疗费4043.4元、伤残赔偿金30000元及住院津贴200元，以上共计34243.4元；三、驳回陈X要求中国平安财产保险有限公司杭州中心支公司支付10000元后期治疗费的诉讼请求。
如未按照本判决指定的期限履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费3428元，由陈X承担2200元，由中国平安财产保险有限公司杭州中心支公司承担1228元。
鉴定费由陈X、中国平安财产保险有限公司杭州中心支公司各自自行承担。
二审案件受理费807元，由陈X承担757元，由中国平安财产保险有限公司杭州中心支公司承担50元。
本判决为终审判决。
审判长 侯静
审判员 高玮
审判员 侯新省
二〇一九年六月二十八日法官助理袁观磊
书记员 王晓平1