（2019）辽14民终1285号 人身保险合同纠纷 二审 民事 葫芦岛市中级人民法院 2019-06-17

上诉人（原审被告）：某保险公司；住所地：葫芦岛市龙港区。
负责人：王XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：徐X，辽宁良友律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：张XX，男，汉族，下岗工人，住葫芦岛市龙港区。
上诉人某保险公司因与被上诉人张XX人身保险合同纠纷一案，不服葫芦岛市龙港区人民法院（2019）辽1403民初233号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月9日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人徐X，被上诉人张XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：一、依法撤销原判，依法改判或者发回重审；二、诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：原审法院认定事实不清，适用法律错误。上诉人按照保险法的规定及保险合同的约定，不应承担给付保险金的责任。本案被上诉人投保的“世纪精英”医疗保险，是被上诉人委托案外人孙博代其通过手机进行网上投保，孙博即为被上诉人的代理人。按照《民法总则》的有关规定，孙博以被上诉人的名义实施的民事法律行为，对被上诉人发生法律效力。原审法院仅因案外人孙博是上诉人的员工，就否定了孙博实际是被上诉人的代理人这一事实，进一步错误的认为孙博是本案保险商品的销售人员，认定事实错误。本案上诉人有糖尿病史20余年，在投保时未如实告知上诉人，按照保险法第16条的规定及保险合同约定，上诉人有权不承担给付保险金的责任。原审法院认为上诉人未对投保人进行询问，否定了新型投保方式的法律效力，认定事实不清，适用法律错误。
张XX辩称，我对保险公司的行为不理解。当时给我推销的人是分公司的经理，他给我推销这个险种的时候我觉得我能为我自己有个更好的保障，现在我有病了不管我。一审的时候孙博也去了，当时投保的时候我也没有隐瞒没有欺骗，我作为一个投保人消费者，应保障我的合法权益。请求驳回上诉，维持原判。
张XX向一审法院起诉称，张XX于2018年3月24日与被告签订世纪精美医疗保险合同，此合同约定原告如患病，依据该条款由被告承担100万元以内的保险责任，该保险合同履行期限为2018年3月24日24时至2019年3月23日24时止。2018年6月26日原告张XX因事外出至锦州市古塔区，突发心脏病，于锦州医科大学附属第一医院心内四科就诊，并在该医院实施心脏介入手术，共花费医疗费40144.27元，现葫芦岛市医保中心已报销费用22354.40元，按照原被告之间签订的保险合同的约定，剩余费用应由被告保险公司承担，现原告向被告申请核销被拒，故诉至法院，请求法院依法判令：被告给付原告剩余医疗费用17789.87元。
一审法院认定事实：2018年3月，原告张XX通过被告工作人员孙博为自己、妻子购买了两份世纪精英医疗保险，原告通过微信将身份证等信息发送给被告工作人员孙博，被告工作人员孙博为原告进行投保，并于2018年3月23日晚23时34分通过微信向原告发送已投保成功的照片截图，原告又于2018年4月11日为其亲属购买了一份相同的保险并将亲属的身份证信息传给被告工作人员孙博，2018年6月24日下午16时09分，被告工作人员孙博通过微信告知原告保险费共计1652.00元，原告将保费通过微信转给被告工作人员孙博。2018年6月26日，原告因心脏病住院治疗并接受手术，共花费医疗费40144.27元，葫芦岛市医保中心已报销费用22354.40元，原告于2018年8月27日向被告申请赔付剩余医疗费17789.87元，被告于2018年9月3日出具人身保险拒赔通知书，通知书载明：“根据就诊病历及我司调查等相关资料证明显示有多年糖尿病既往史，依据保险法第16条，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任；投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，根据有关法律法规和保险合同的相关规定，本次事故属于我司保险条款约定的免除责任，对此我公司决定不予给付保险金”。现原告称在投保时，被告工作人员孙博并未向投保人出示这份保险条款，原告不清楚这份保险条款中的免责条款，原告也从未看到该保险条款；即使是电子保单的保险条款，因保险公司工作人员未就保险条款的内容作出解释，对免责条款也未作出明确说明，因此对于被告的拒赔不予认可，故诉至法院，请求法院判如所请。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”本案中，原告张XX作为投保人依照合同的约定支付了保险费，投保人张XX与被告形成保险合同关系，该合同是双方当事人的真实意思表示，合同内容不违反法律和行政法规的强制性规定，合同合法成立并有效。被保险人张XX在保险期间内发生保险事故，被告应按照合同约定承担赔偿或者给付保险金的责任。被告辩称投保人投保时对被保险人的病史进行隐瞒，未告知其患有糖尿病，未尽到如实告知义务，一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。根据该条款可知，我国保险法采用的是询问告知模式，即由保险人进行询问，投保人就询问的问题进行告知，投保人告知的范围仅限于保险人询问的问题。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，当事人对询问的范围和内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，被告提供的投保书、健康信息告知均系格式条款，案涉电子保险单系保险公司工作人员孙博代为投保，投保人否认保险公司的销售人员对其进行了询问。在庭审中，被告未提交保单中投保人、被保险人的确认签名，因保险公司未能举证证明完成了询问说明义务，未能提交有效证据对该争议的事实加以证明，且被告未能举证证明原告在保险事故发生前患有心脏病，故被告提出的原告故意隐瞒病情，未告其患有糖尿病，未如实履行告知义务的反驳主张，依法不能成立，法院不予支持。综上，原告要求被告赔付剩余医疗费17789.87元，符合法律规定，予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条第一款，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条、第八条之规定，判决：被告某保险公司于本判决生效后十日内赔付原告张XX剩余医疗费17789.87元。如果未按本判决指定的期限履行支付金钱义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费250.00元，由被告某保险公司承担。
本院二审期间，当事人未提供新的证据。故本院认定：一审判决认定事实属实。
本院认为，本案当事人争议的焦点是上诉人某保险公司是否负有赔偿被上诉人张XX保险金的责任。本案中，张XX作为投保人支付了保险费，与某保险公司形成保险合同关系的事实清楚，该合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应合法有效。当事人应依该保险合同约定享有各自权利和履行各自义务。故张XX在保险期间内发生保险事故，某保险公司应当按照合同约定承担赔偿保险金的责任。某保险公司上诉虽仍提出张XX未告知其患有糖尿病，未履行如实告知义务的上诉理由，但依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。故某保险公司作为保险人应对有关情况进行询问，张XX对询问的问题进行如实告知。依据某保险公司的工作人员孙博在一审庭审中证实亦未对张XX是否患有糖尿病进行询问，现又无其他充分有力证据证明某保险公司对此情况进行了询问。且某保险公司又未在法定的三十日内及时行使合同解除权，此行为也表明其认可本案不存在应解除合同的法定事由。其合同解除权因超过三十日不行使而消灭。故原审法院据此判令某保险公司承担赔付保险金的责任，符合本案事实和有关法律规定。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；原判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定,判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费500元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　孔凡义
审判员　　李春学
审判员　　吴玉刚
二〇一九年六月十七日
书记员　　刘　影