（2018）甘11民终712号 人身保险合同纠纷 二审 民事 定西市中级人民法院 2018-07-30

上诉人（原审被告）：某保险公司，住址：临洮县洮阳镇文峰西路国家电网西侧。
负责人：王X，系公司经理。
委托诉讼代理人：姬XX，系中华联合财产保险股份有限公司定西市中心支公司职员。
被上诉人（原审原告）周XX，男，汉族，住临洮县。
委托诉讼代理人：杨X，甘肃洮鼎律师事务所律师。
上诉人某保险公司(临洮联保公司)与被上诉人周XX人身保险合同纠纷一案，不服临洮县人民法院（2018）甘1124民初25号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年7月5日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
临洮联保公司向本院提出上诉请求：依法改判临洮联保公司赔偿周XX伤残费用15000元。事实与理由：一审法院认定伤残赔偿金与保险合同约定不符。保险合同明确写明十级伤残按照保险金额的2.5%进行赔付，伤残赔偿金应为60万元的2.5%即15000元。
周XX辩称，一审判决正确，应予维持。
周XX向一审法院提出诉讼请求：判令被告向原告支付人身意外伤害保险和意外伤害医疗保险理赔款共计218521.82元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告系甘肃宏翔工程建设有限公司（以下简称“宏翔公司”）的工程施工人员。宏翔公司因建设“定西市2014年农村饮水安全项目”土建工程为周XX等工程施工人员向被告投保了团体人身意外伤害保险和意外伤害医疗保险，该保险合同约定，受伤人员个人医疗费保险限额10万元，人身意外伤害保险限额60万元，保险合同有效期间为：2014年10月10日0时-2015年10月4日24时止。2015年7月1日，原告在施工过程中，因工程机械故障，致使原告身体受到损伤。被告作为保险公司，其对事故现场进行调查后，原告就被送至临洮县人民医院，治疗期间共计花费医药费22689.82元。后原告委托甘肃阳光司法医学鉴定对其伤残进行鉴定，评定为8级伤残。
一审法院认定事实：2015年7月1日上午10时左右，周XX等人在临洮县洮阳镇阳洼村宏翔公司承包的农村饮水安全项目工程工地施工中，在用三轮车运输工程材料时，三轮车出现机械故障，失控翻车将周XX等人摔落，致几人身体受伤。周XX于当日被送临洮县人民医院救治，住院治疗33天，共花医疗费22689.82元。出院诊断为：左肩胛骨粉碎性骨折。周XX的伤情经甘肃阳光司法医学鉴定所鉴定，鉴定结论为：1、根据《劳动能力鉴定－职工工伤与职业病致残等级》鉴定为八级伤残；2、被鉴定人后续治疗主要包括拍片复查、药物治疗费及二次住院行“左肩胛骨粉碎性骨折术后内固定取出”的手术费用，根据目前甘肃省二甲医院执行的物价标准，约需10000元。
一审法院另查明，宏翔公司于2014年10月9日作为投保人，在被告公司为周XX等施工人员投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，工程名称为“定西市2014年农村饮水土建施工”，地址为临洮县、南屏镇、洮阳镇，人身意外伤害保险每人保额为600000元，附加意外伤害医疗保险每人保额100000元，保单特别约定：附加意外伤害医疗保险，免赔额100元，赔付比例80%，并以每人保险金额为限。保险期间自2014年10月10日0时至2015年10月4日24时止。附加意外伤害医疗保险条款对于责任免除明确约定：被保险人的下列损失交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费，被保险人不承担给付保险金责任。同时，投保时，宏翔公司在投保单的投保人声明处签章，确认被告向其提供了保险条款，对保险条款（特别是保险责任和责任免除部分内容）、公司业务人员的相关说明已了解并完全接受。
一审法院审理中，被告对于原告的伤残等级申请重新鉴定，经一审法院委托双方一致选定的甘肃政法学院司法鉴定中心进行重新鉴定，鉴定结论为，参照《人体损伤致残程度分级》的规定，周XX的伤残程度评定为十级伤残。
综上所述，一审法院认为,宏翔公司与被告临洮联保公司签订的保险合同自愿合法，意思表示真实，具有法律效力。被保险人周XX在保险期限内发生保险事故受伤后，对于因此造成的损失，保险公司应当按照保险合同的约定及相关规定向周XX进行赔偿。在附加医疗伤害保险限额内，对于所花医疗费22689.82元，按合同约定扣除免赔额100元，按80%的比例进行赔付，应赔偿18072元；残疾保险金根据中国保险行业协会、中国法医学会制定发布的《人身保险伤残评定标准》中规定的“人身保险伤残程度分为十级，保险金给付比例分为100%至10%，每级相差10%”的计算方式进行理赔，十级伤残应赔偿51386元（25693元/年×20年×10%）。对于原告请求的误工费、护理费、鉴定费等其他损失，因按投保人签章确认的保险合同约定，不属于赔偿范畴，原告认为免责条款无效但无证据证实，故对此部分请求不予支持。对于原告依据鉴定机构的建议性意见请求的后续治疗费10000元，被告不同意支付，因此数额并非后期必然发生的费用数额，不宜在本案中与已发生的费用一并处理，一审法案不予支持，待实际发生后另行解决。对于被告辩解事故发生地不属于保险范围，事发后投保人未及时报案，故不予赔偿，及宏翔公司已向原告履行了赔偿责任，原告再次主张保险公司赔偿不符合合同约定，对医疗费主张应当驳回的意见，经审查认为，涉案意外事故于保险期限内发生在保险合同所约定的施工范围内，周XX与宏翔公司签订临时用工协议，属保险合同的被保险人，被告辩称宏翔公司未及时报案，但被告方当庭未提供任何相反证据证实事发后未接到投保人报案，其在对现场勘验调查后亦未作出不予理赔的结论，因被告未及时理赔，宏翔公司作为用工单位先行对原告损失进行赔偿且约定保留对保险公司的追偿权，虽然在宏翔公司起诉案件中，因宏翔公司作为原告主体不适格被驳回，但此并不意味着被告保险责任的免除，故对以上辩解意见均不予采纳，被告应承担相应的赔偿责任。对于被告辩称的残疾保险金应按保额60万元的2.5%进行赔偿的意见，因被告对于该计算依据未提交相应有效证据证实，不予采纳。对于被告交纳的鉴定费，审理中，被告未要求由原告负担，本院不予处理，由被告自行承担。
综上所述，原告的部分诉讼请求成立，应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释》（二）第十一条、第十三条之规定，判决：一、中华联合保险公司临洮县支公司于判决生效之日起十日内一次性赔偿周XX医疗费18072元、残疾保险金51386元，合计支付69458元；二、驳回周XX的其他诉讼请求。案件受理费4578元，减半收取计2289元，由周XX负担1561元，中华联合保险公司临洮县支公司负担728元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本院二审期间，当事人没有向法院提交新的证据，二审认定的事实与一审法院认定事实一致，本院予以确认。
本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示、并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，临洮联保公司应提供十级伤残按照保险金额的2.5%进行赔付的相关证据，但临洮联保公司提供的保险条款及投保单等证据中并没有该条款，故临洮联保公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。
综上所述，临洮联保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1150元，由临洮联保公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　马喜林
审判员　　李爱勤
审判员　　王利宏
二〇一八年七月三十日
书记员　　武春红