（2019）粤18民终243号 人身保险合同纠纷 二审 民事 清远市中级人民法院 2019-04-08

上诉人（原审被告）：某保险公司,住所地：广东省清远市清城区。
负责人：黄X乙，系该公司总经理。
委托诉讼代理人：罗XX，广东远大永恒律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：杨X，女，住福建省上杭县。
被上诉人（原审原告）：陈XX，男，住福建省上杭县。
被上诉人（原审原告）：黄X甲，女，住福建省上杭县。
被上诉人（原审原告）：陈X1，女，住福建省上杭县。
被上诉人（原审原告）：陈X2，男，住福建省上杭县。
上述被上诉人的共同委托诉讼代理人：梁XX，广东正鑫律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人杨X、陈XX、黄X甲、陈X1、陈X2人身保险合同纠纷一案，不服广东省清远市清城区人民法院（2018）粤1802民初2850号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
上诉人某保险公司上诉请求：1、撤销原审判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；2、本案一、二审的诉讼费用由被上诉人承担。主要事实与理由：（一）本案中，事故发生在2017年12月12日，投保人和受益人在2017年12月14日才向上诉人报案，导致上诉人无法及时了解现场情况进而勘察。根据《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十二条的规定，上诉人对被上诉人主张的损失不承担赔偿责任。一审法院认为上诉人需要承担举证不能责任明显错误。（二）根据合同约定及法律规定，上诉人无需承担保险责任。1、清远市花城五金铸造有限公司在上诉人处购买保险的保险单约定:“本保单项下......保险从事高处作业时因未系绑安全带导致保险事故属于除外责任”。如被上诉人陈述，死者在高空作业时不慎摔落可见其没有系绑安全带等工具，因此，根据合同约定上诉人无需承担赔付责任。2、根据上诉人在事后调查可知，死者是在钢结构横梁上使用氧气割刀进行切除作业时出险的，由于死者未取得对应的特种作业证书，上诉人不承担保险责任。3、上诉人就上述免责条款向投保人清远市花城五金铸造有限公司履行了告知和解释义务，清远市花城五金铸造有限公司在投保单上签名予以确认，相应的免责条款生效，上诉人无需承担赔付责任。
被上诉人杨X、陈XX、黄X甲、陈X1、陈X2辩称：（一）上诉人以投保人或受益人没有及时通知导致其无法第一时间对事故现场情况进而勘察，无法认定事故发生经过和以死者陈勃没有佩戴安全带而不予给付保险金，缺乏事实依据和法律依据。2017年12月12日16时左右，死者陈勃不慎从高处摔落，陈勃的同事见状第一时间拨打120救护车，由于120救护车来得太慢，救人要紧，清远市花城五金铸造有限公司立即开车送死者到医院抢救。这符合发生伤亡事故第一时间抢救受伤人员的通俗做法。被上诉人当时并不清楚公司是否有购买意外险。清远市花城五金铸造有限公司通过查阅档案资料核实公司有为死者陈勃购买意外险后，及时在2018年12月14日通知上诉人。上诉人受理后委托第三方泛华保险公估股份有限公司对出险事故进行查险，第三方泛华保险公估股份有限公司接受委托后到医院和事故发生地进行调查核实，通过向现场人员、工友、带班等调查查实了死者陈勃出险时已佩戴安全带，摔倒至地面时死者身上仍系有安全带。上诉人通过委托第三方泛华保险公估股份有限公司进行调查已经确定保险事故的经过、原因。因此，上诉人不予给付保险金，无事实和法律依据。（二）根据保险合同的特别约定，在高处作业即使没有取得特种作业证书，也不是上诉人免责的事由。保险合同特别约定，“本保单项下，除高处作业外，其他未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任”。“除高处作业外”该条款内容不管是从什么角度来理解，它的含义就是指高处作业不需要特种作业证书，就是把高处作业要求有特种作业证书剔除出来。也就是，只要是高处摔落引起的事故，保险人均需承担保险责任。本案死者陈勃在高处摔落死亡的事实清楚，不管其是否有特种作业证书，根据合同约定，上诉人作为保险人都应承担保险责任支付保险金。（三）退一步来讲，即使投保人在客户回执表上加盖公章，但回执表上并没有具体保险条款也没有关于免责条款的约定。保险单上只有上诉人的公章，没有投保人的公章。保险单的特别约定的免责条款无论是字体大小，还是粗细程度均与其他约定的字体无异，关于免责条款内容的说明没有与其他条款以加粗、加黑等方式区分开来，或提示足以引起投保人的注意，上诉人没有提供证据证明其确实履行了免责条款的提示、解释和说明义务，该免责条款不产生效力。
杨X、陈XX、黄X甲、陈X1、陈X2向一审法院起诉请求：1、某保险公司向杨X、陈XX、黄X甲、陈X1、陈X2支付身故保险金500000元；2、本案诉讼费用由某保险公司承担。
一审法院审理查明：陈勃（已故）生前与清远市花城五金铸造有限公司属雇佣关系。2016年8月13日，清远市花城五金铸造有限公司为陈勃（已故）等人在某保险公司投保了《短期健康保险和意外伤害保险》，其中意外伤害金额为人均500000元，保险期间2017年9月27日至2018年9月27日。清远市花城五金铸造有限公司交纳了保险费，某保险公司出具了《短期健康保险和意外伤害保险保险单》。某保险公司出具的《短期健康保险和意外伤害保险保险单》上注明特别约定“……。本保单项下，除高处作业外，其他未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。特种作业定义以《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》为准。本保单项下，被保险人从事高处作业时因未系绑安全带导致的保险事故属除外责任。高处作业以《高处作业分级标准》……”。
另查明，2017年12月12日下午的16时左右，陈勃（已故）在清远市花城五金铸造有限公司的作业区内高处约距离地面有10米左右系安全带安装一个铁架作业时不慎滑落，因安全带的弹性性质跌落后弹回安装铁架的边框处，致使安全带的扣子自动脱落，由此导致陈勃掉落地上受伤致死，后经医院抢救死亡。某保险公司事故发生后于2017年12月14日上午有派人到事故现场勘查，由于杨X、陈XX、黄X甲、陈X1、陈X2没有在事故发生时即刻报案无法查清事故的时间、地点、形成原因，故没有出具勘查结论为由拒绝赔偿。庭审后，某保险公司补充提交《短期健康保险和意外伤害保险保险单》证明上注明特别约定免责条款的具体内容已向投保人清远市花城五金铸造有限公司履行了提示和告知义务。
一审法院认为：本案是人身保险合同纠纷。保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，保险合同自投保人提出保险要求，承保人同意承保时成立，保险合同成立后，保险合同双方当事人应当按照合同的约定行使权利、履行义务。案涉保险合同关系依法成立并生效，双方应恪守合同约定的权利义务。
本案中，某保险公司出具的《短期健康保险和意外伤害保险保险单》上虽然注明特别约定，但免责条款的具体内容特别约定“……。本保单项下，除高处作业外，其他未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。特种作业定义以《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》为准。本保单项下，被保险人从事高处作业时因未系绑安全带导致的保险事故属除外责任。高处作业以《高处作业分级标准》……”。陈勃在清远市花城五金铸造有限公司的作业区内高处约距离地面有10米左右安装一个铁架作业时不慎滑落死亡，属于除高处作业外的作业。故某保险公司以没有出具勘查结论为由拒绝赔偿的理由不成立，某保险公司应向杨X、陈XX、黄X甲、陈X1、陈X2支付保险金500000元。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条的规定，原审法院于2018年8月27日作出如下判决：某保险公司于判决生效之日起3日内向杨X、陈XX、黄X甲、陈X1、陈X2支付保险金500000元。案件受理费4400元，由某保险公司负担。
上诉人在二审中向本院提交了一份泛华保险公估股份有限公司广州分公司出具的《中国平安财产保险股份有限公司广东分公司关于团体意外伤害保险陈勃死亡案调查报告》。被上诉人质证称，对证据的真实性无异议，但死者陈勃事发时在安装铁架，而非进行切割作业，同时该调查报告也证实了有佩戴安全带和安全帽。
本院经审理查明，原审法院查明的基本事实属实，本院予以确认。
另查明：案涉事故发生后，上诉人于2017年12月14日委托泛华保险公估股份有限公司广州分公司对案涉事故的发生时间、经过、当事人及受益人情况进行核实。泛华保险公估股份有限公司广州分公司于2017年12月18日作出调查报告得出以下调查结论：1、经查询死者身份证，医学死亡证明等资料，确认本事故身故人员为被保险人陈勃，身份证号码：XXXX；2、根据本事故唯一目击证人李厂长所述，结合现场勘查，确认死者于2017年12月12日在10米高的钢结构柱子上作业时不慎摔倒至地面，造成重型颅脑外伤致死情况属实；3、根据本事故唯一目击证人李厂长所述，死者出险时已佩戴安全帽及安全带，且出险后摔倒至地面时死者身上仍系有安全带；4、经查询死者户口本信息，确认本保单受益人为：死者父亲陈XX，死者母亲黄X甲，死者妻子杨X，死者长子陈X2，死者长女陈X1。
本院认为，本案为人身保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理，当事人没有提出请求的，不予审理。但一审判决违反法律禁止性规定或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本案主要针对上诉人某保险公司上诉请求的范围进行审理。综合本案双方当事人在二审中的上诉和答辩意见，本案的争议焦点是：上诉人是否需要承担保险责任。
本案中，清远市花城五金铸造有限公司为受害人陈勃在上诉人处投保了平安团体意外伤害保险，并交纳了保费，上诉人在收取保费后，向投保人出具了保险单，案涉人身保险合同合法有效。案涉事故发生后，被上诉人已通知上诉人，且上诉人在接到通知后也委托了相关的公估公司对事故的发生时间、地点、性质、原因等进行了核查，并得到了确认。因此，本案不存在投保人或者受益人知道保险事故发生后，故意或者因重大过失未及时通知保险人，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的情形，上诉人以此拒绝承担保险责任的理由不成立。根据泛华保险公估股份有限公司广州分公司的调查报告，被保险人陈勃系因在高空作业时摔倒至地面造成重型颅脑外伤致死，属于保险合同约定的保险事故。被上诉人作为被保险人陈勃的第一顺序继承人依法享有向上诉人主张保险金的权利。泛华保险公估股份有限公司广州分公司的调查结论证实被保险人陈勃在作业时已佩戴安全帽及安全带，且上述调查结论未提及被保险人陈勃事故发生时在从事切割作业，因此，上诉人提及的免赔情形不存在，对其主张免赔的上述请求，本院不予支持。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉理由不成立，对其上诉请求，本院不予支持。原审认定事实清楚，适用法律及实体处理正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8800元,由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　卢永坚
审判员　　王　凯
审判员　　刘永戈
二〇一九年四月八日
书记员　　李慧玲