（2019）川15民终30号 人身保险合同纠纷 二审 民事 宜宾市中级人民法院 2019-03-12

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地四川省高县。
负责人：李X，公司经理。
委托诉讼代理人：彭X，四川宏成律师事务所律师。
委托诉讼代理人：杨X，四川宏成律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：邹XX，男，汉族，住四川省长宁县。
委托诉讼代理人：黄XX，四川景上律师事物所律师。
上诉人因与被上诉人邹XX保险合同纠纷一案，不服四川省长宁县人民法院（2018）川1524民初1889号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年01月07日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。某保险公司的委托诉讼代理人彭X、邹XX的委托诉讼代理人黄XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：一、撤销四川省长县人民法院（2018）川1524民初1889号民事判决，并改判某保险公司赔偿邹XX医疗保险金4000元，残疾赔偿金24454元；2.本案诉讼费用由邹XX承担。事实和理由：一审法院将保险单中明确约定的保险责任内容错误理解成了免责条款，从而错误判决某保险公司承担邹XX的意外医疗保险金共37054.12元（医疗费24554.12元+续医费12500元），应当依法改判。某保险公司与邹XX订立的机动驾驶人员意外伤害保险约定有意外医疗保险金不超过保险金额的10%，累计给付的各项保险金以保险金额为限，可知对于意外医疗保险金赔偿的限额是保险金额的10%（40000×10%）。二、关于残疾保险金，即是不认可比例赔付问题，一审法院依据其十级伤残，也应当判决伤残赔偿金为24454元。通过邹XX在一审中举示的证据来看，邹XX属于农村户口。因此，即便是按照人身损害赔偿标准来计算，本案残疾保险金也应当按照农村标准计算为24454元。综上，一审法院将保险责任的约定错误地理解成了保险免责条款的规定，且适用法律错误，应当依法予以改判，请求二审法院支持某保险公司的上诉请求。
邹XX辩称，一、一审法院没有认定某保险公司承担超过4000元的意外医疗保险金，更没有将意外医疗保险金占总保险金额的10%给付比例认定为免责条款；二、某保险公司在投保时没有提交保险条款给邹XX，某保险公司与邹XX之间关于残疾保险金如何确定，如何计算如何给付等具体的权利与义务没有任何依据；三、正因没有任何约定，邹XX可以选择对自己最有利的方式来计算和索赔残疾保险金。关于残疾赔偿金，对方没有交付任何保险条款或保险单给邹XX，根据保险法30条的规定，应作出有利于邹XX解释。邹XX可以主张参照侵权法的计算残疾赔偿金，也可以直接按照保险法判决，一审中没有明确说要按照农村和城镇来计算残疾赔偿金。
邹XX向一审法院起诉请求：1.请求判决某保险公司给付邹XX保险金40000元；2.案件诉讼费用由某保险公司承担。
一审法院认定事实：邹XX于2016年11月15日在某保险公司处购买《机动车驾驶人员意外伤害保险》一份，邹XX向某保险公司交纳了保险费200元，某保险公司向邹XX出具了《机动车驾驶人员意外伤害保险》保险单抄件一份，该保险单保障内容注明1.按照《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》，保障项目：意外身故、残疾给付、意外医疗费用补偿，每人保险金额40000元，……，保险期限为2016年11月15日零时起至2017年11月14日24时止，但该保险单无比例赔付、伤残评定标准等相关内容。2017年11月6日，邹XX驾驶摩托车在省道308线144公里＋300M处时，与张正兵驾驶的三轮摩托车相撞，造成邹XX受伤的交通事故。邹XX受伤后到长宁县人民医院住院治疗21天，用去医疗费24554.12元。邹XX出院后，自行到四川鑫正司法鉴定所进行了伤残评定，四川鑫正司法鉴定所于2018年3月12日按照《人体损伤致残程度分级》作出鉴定意见，邹XX伤残构成十级伤残，后期医疗费为12500元。邹XX进行伤残评定后，多次找某保险公司理赔未果。邹XX认为其购买保险后，某保险公司只向邹XX提供了保险单抄件，并未将合同条款内容书面或者口头告知邹XX知晓，其某保险公司所称的赔付比例也未对邹XX作明确说明，其赔付比例应当无效，因某保险公司拒绝按邹XX主张赔付，故邹XX起诉来院。
一审法院认为，双方对邹XX购买保险的事实、邹XX发生交通事故的事实等均无异议，一审法院予以确认。关于本案伤残评定标准及是否按邹XX购买的保险条款的比例赔付焦点问题，一审法院认为本案中某保险公司未向邹XX提供《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款》，某保险公司在邹XX购买保险时对此也未对邹XX作解释，邹XX并不知晓其伤残以何标准进行评定，《人体损伤致残程度分级》已实施，故邹XX伤残以《人体损伤致残程度分级》为标准进行鉴定符合法律规定；根据《最高人民法院关于适用（中华人民共和国保险法）若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免陪率、比例赔付等条款，可以认定为保险法第十七条规定的免责条款，第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任，但本案某保险公司在邹XX购买保险时仅向邹XX提供了保险单抄件，该抄件无比例赔付等相关内容，在案件的整个审理过程中某保险公司均未向一审法院提供有向邹XX提供了保险条款的证据，也未有向邹XX明确说明以伤残程度按比例赔付的相关证据，故合同中有关按比例赔付的约定对邹XX无效，某保险公司主张按比例赔付的理由一审法院不予支持。一审法院对邹XX主张某保险公司赔偿保险金40000元的请求予以支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用（中华人民共和国保险法）若干问题的解释（二）》第九条、第十二条、第十三条、第十九条之规定，判决：某保险公司于判决生效之日起十日内赔偿邹XX意外伤害保险金40000元；如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取400元，由某保险公司负担。
二审中，当事人没有提交新证据。
二审法院查明的事实与一审法院一致，对一审法院查明的事实本院予以确认。
本院认为，结合双方当事人的诉辩意见，归纳本案争议焦点如下：一审判决某保险公司赔付邹XX意外伤害保险金40000元是否正确
针对一审判决某保险公司赔付邹XX意外伤害保险金40000元是否正确的问题。某保险公司上诉主张按双方保险合同约定，某保险公司应该赔偿邹XX医疗保险金4000元（40000×10%）及残疾保险金24454元（按邹XX十级伤残农村标准计算），一审判决错误。本院认为，某保险公司的上诉理由不能成立，理由如下：一、关于残疾赔偿金的赔付问题。首先，根据我国保险法的规定，比例赔付属于免责条款内容，保险人应尽明确告知义务，举证责任也在保险人。本案某保险公司并未举证证明其向邹XX告知了残疾赔偿金的比例赔付问题，应认定某保险公司主张的比例赔付对邹XX不生效。其次，保险合同中的残疾赔偿金应以保险合同约定的金额为准，并不以农村或城镇标准来计算，某保险公司主张应以按邹XX农村户口十级标准计算的依据不足。最后，根据保险单记载“意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额40000元”，该条款并未约定有40000元支付金额的其他限制性内容，邹XX经鉴定为十级伤残，符合要求某保险公司赔偿40000元的条件。二、关于某保险公司认为应该按保险合同约定支付邹XX医疗保险金4000元（40000×10%）的问题。根据保单“保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限”的记载，邹XX在一审起诉的时候是以保险金额40000元为限，并未单独要求医疗保险保险金；一审判决支持的亦是“意外伤害保险金”，属于对邹XX十级伤残的赔付。因此，某保险公司主张的医疗保险金与本案的处理结果没有关联性，本院不予采纳。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费89元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　王纯强
审判员　　龙　雨
审判员　　王付兵
二〇一九年三月十二日
书记员　　王倩影