（2019）川14民终58号 人身保险合同纠纷 二审 民事 眉山市中级人民法院 2019-03-07

上诉人（一审被告）：某保险公司，住所地四川省眉山市新区（旭光小区西大门）。
负责人：陈X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：杨XX，四川典扬律师事务所律师。
委托诉讼代理人：谢XX，四川典扬律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）：眉山市彭山区第五建筑工程有限公司，住所地四川省眉山市彭山区。
法定代表人：黄XX，该公司董事长。
委托诉讼代理人：李XX，四川同序律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人眉山市彭山区第五建筑工程有限公司（以下简称彭山五建司）人身保险合同纠纷一案，不服四川省眉山市彭山区人民法院（2018）川1403民初1864号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月15日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人杨XX、被上诉人彭山五建司的委托诉讼代理人李XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.驳回彭山五建司的全部一审诉讼请求，或发回重审；2.由被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实和理由：被上诉人主体不适格，不享有保险金赔偿请求权；本案遗漏了必要诉讼主体徐开文；评残鉴定标准应当适用《人身保险伤残评定标准》，四川华大司法鉴定所作出的[2018]临鉴字第385号《司法鉴定意见书》不准确，应重新鉴定。
彭山五建司辩称，被上诉人是本案适格主体，享有保险金请求权；徐开文不是本案必要的诉讼主体；鉴定适用标准正确，对重新鉴定申请应予驳回。而彭山五建司关于应适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》作为徐开文伤残等级鉴定标准的具体理由是：该标准是国家标准，上诉人要求适用的《人身保险伤残评定标准》不是国家标准；投保单上没有载明伤残评定适用何种标准，上诉人也没有将团体意外伤害保险条款及人身保险伤残评定标准随保险单一同交付给被上诉人；更没有对影响投保人、被保险人利益的鉴定标准条款按合同法司法解释二第六条规定进行提示说明；且也无证据证明适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准进行鉴定是否有差别，也有可能还提高了伤残等级。
彭山五建司一审诉讼请求：判令某保险公司支付医疗保险金15900元、伤残保险金6万元。
一审法院认定事实：2017年4月27日，彭山五建司在某保险公司为雇员徐开文（被保险人）购买了团体意外伤害保险（保单号PEXXX01751380000000512），保障内容：1.按照《团体意外伤害保险条款》，意外身故、伤残给付，每人保险金额30万元；2.按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009）版》，意外医疗费用补偿，每人保险金额2万元，每次事故免赔额100元，给付比例为80%；保险期间共12个月，自2017年4月28日零时起至2018年4月27日二十四时止。特别约定：该保险人为建筑公司员工。
《查勘记录》载明：“2017年9月7日，徐开文在公司工地上工作时，从1米多高架子上掉下来，造成徐开文头部伤、下巴骨折、右桡骨骨折、右肋骨骨折，当即送往彭山区人民医院治疗，属于保险责任。”徐开文于2017年11月13日治愈出院，彭山五建司支付医疗费38137.01元。2018年2月14日，徐开文委托四川华大司法鉴定所进行伤残等级鉴定，该所于2018年2月26日出具华大司鉴所[2018]临鉴字第385号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：参照GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》第5.9.2.24条、第5.10.2.12条、以及总则第4.2条晋级原则之规定综合评定，徐开文之损伤属九级伤残。
2018年5月9日，徐开文对彭山五建司提起诉讼，参照工伤赔付标准赔偿各项损失共计144320元。经人民法院主持调解，于2018年6月20日作出（2018）川1403民初909号民事调解书。该调解书载明的内容有：彭山五建司自愿定于2018年7月30日前支付给徐开文赔偿金12万元；彭山五建司为徐开文在保险公司购买的商业保险，徐开文自愿将该商业保险的索赔权和受益权转让给彭山五建司。2018年7月25日，徐开文与彭山五建司签订了《人身意外伤害保险索赔权利转让协议》，徐开文同意将案涉保险合同中的索赔权利及保险赔偿金转让给彭山五建司，在徐开文收到彭山五建司支付的12万元赔偿金后协议即发生法律效力。徐开文于当日出具致保险公司《保险合同权利转让通知书》，该通知书主要载明：本人已将保险索赔权和保险赔偿金转让给了彭山五建司，望保险公司在收到本通知后，将本人的保险赔偿金按照保险合同的约定支付给彭山五建司。彭山五建司于2018年8月10日向徐开文转账支付12万元。
一审法院认为，彭山五建司为徐开文等被保险人向某保险公司投保团体意外伤害保险，系各方真实意思表示，应认定合法有效。彭山五建司已向某保险公司履行缴纳保险费义务，被保险人徐开文在彭山五建司工地发生意外伤害的事故，经某保险公司查勘确认属于保险责任，对此予以确认。双方争议的焦点：
一是彭山五建司作为诉讼主体是否适格的问题。一审法院作出的(2018)川1403民初909号民事调解书已确认在徐开文收到彭山五建司支付的12万元赔偿金后，徐开文将案涉保险合同中的索赔权利及保险赔偿金转让给彭山五建司。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定:“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持……”据此，彭山五建司系适格的诉讼主体。
二是关于徐开文的伤残等级评定问题。案涉《团体意外伤害保险保险单》既未载明伤残评定的适用标准，某保险公司也未举证证明将《团体意外伤害保险条款》及《人身保险伤残评定标准》送达了投保人。彭山五建司已举证证明徐开文的伤残等级属于九级伤残。虽然某保险公司对伤残评定标准有异议，但是其所举证据不足以证明徐开文的伤残等级评定应当适用《人身保险伤残评定标准》，也未申请重新鉴定。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明……当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。”对彭山五建司主张徐开文按九级伤残计算保险赔偿金，依法应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定，判决：某保险公司在判决生效后十日内给付彭山五建司保险金75900元；如果未按判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取849元，由某保险公司负担（彭山五建司已预交，由某保险公司在支付上述款项时一并支付给彭山五建司）。
本院二审期间，上诉人向本院提交了重新鉴定申请，请求对徐开文的伤残等级按照《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定，本院依法准予。但被上诉人提供的徐开文的电话号码均为空号，经告知后其仍拒绝提供徐开文联系方式，导致鉴定无法进行而终结。
二审经审查对证据采信与案件事实认定如下：1.在团体意外伤害保险投保单上，投保人声明处用加黑加粗字体打印有“保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，……。”彭山五建司在该投保人声明上加盖公司印章。2.四川华大司法鉴定所对徐开文的伤残等级参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准鉴定为九级伤残，但该鉴定标准不符合案涉保险合同的约定。3.根据双方当事人签订的团体意外伤害保险合同，某保险公司应给付徐开文的医疗保险金为15900元，上诉人在二审庭审中也认可该金额。
二审除对徐开文伤残等级以及案涉保险条款是否送达的认定与一审认定不一致外，一审认定的其余事实均与二审认定一致，本院对一审认定的其余事实依法予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为：1.彭山五建司作为一审原告诉讼主体是否适格；2.案涉伤残鉴定应当适用什么标准，本案是否需要重新鉴定。
关于焦点一。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定，彭山五建司系适格的诉讼主体。
关于焦点二。本院认为，被上诉人的该抗辩理由均不能成立：首先，被上诉人在“投保单已附投保险种所适用的条款”的加黑加粗字体上盖章确认，证明被上诉人收到了保险条款；其次，被上诉人依据保险条款规定的保险金计算方法计算出保险金金额，并据此向一审法院提出诉讼请求的，证明被上诉人已经知道案涉保险合同的条款内容；第三，本案双方订立的保险合同系意外伤害保险合同，鉴定适用保险合同约定的鉴定标准具有合理性，被上诉人主张采用工伤鉴定鉴定标准无合同和法律依据。第四，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，本案保险合同关于意外伤残鉴定应适用《人身保险伤残评定标准》的条款并非免责或减责条款，无须上诉人按合同法司法解释二第六条规定履行与免责或减责格式条款同样严格的提示和说明义务。该条款在保险合同生效时即具备约束力，应当按该条款规定的鉴定标准进行鉴定。第五，即便无证据证明适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准进行鉴定与适用《人身保险伤残评定标准》进行鉴定是否有差别，即便使用前标准鉴定有可能还提高了伤残等级，也不影响本案鉴定标准使用错误的认定。最后，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条，参照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款第三项规定，本案应予重新鉴定。但徐开文并非本案当事人和必要诉讼共同参与人，且被上诉人未提供提供有效的徐开文联系方式，故本案中重新鉴定无法进行，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条谁主张、谁举证的规定，被上诉人在伤残等级的确定上承担举证不能的法律后果。如果被上诉人今后取得了新的相关证据，其可就伤残保险金另案主张。
综上，上诉人的上诉请求部分成立，对成立部分应予支持。一审证据采信存在瑕疵，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、撤销四川省眉山市彭山区人民法院（2018）川1403民初1864号民事判决；
二、某保险公司在本判决生效后五日内给付眉山市彭山区第五建筑工程有限公司医疗保险金15900元；
三、驳回眉山市彭山区第五建筑工程有限公司的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费减半收取849元，由眉山市彭山区第五建筑工程有限公司负担671元，由某保险公司负担178元；二审案件受理费1698元，由眉山市彭山区第五建筑工程有限公司负担1342元，由某保险公司负担356元。
本判决为终审判决。
审 判 长　倪玉君
审 判 员　李建伟
审 判 员　罗　洁
二〇一九年三月七日
法官助理　余林峰
书 记 员　陈　琳