（2018）闽0802民初4243号 人身保险合同纠纷 一审 民事 龙岩市新罗区人民法院 2019-04-08

原告：林X甲，男，汉族，农民，住龙岩市新罗区。
委托诉讼代理人：谢XX（系林X甲之妻），女，汉族，农民，住龙岩市新罗区。
委托诉讼代理人：林X乙（系林X甲之女），女，汉族，居民，住龙岩市新罗区。
被告：某保险公司，住所地龙岩市新罗区**号（五洲财富中心）1幢2层201北侧，统一社会信用代码91350800782187XXXX。
负责人：李XX，总经理。
委托诉讼代理人：吴XX，福建正廉律师事务所执业律师。
第三人：福建龙岩农村商业银行股份有限公司，，住所地龙岩市新罗区**号统一社会信用代码91350800591748XXXX。
法定代表人：罗XX，董事长。
委托诉讼代理人：陈XX，女，汉族，福建龙岩农村商业银行股份有限公司员工，住龙岩市。
原告林X甲与被告，第三人福建龙岩农村商业银行股份有限公司（以下简称龙岩农商银行）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年7月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告林X甲及其委托诉讼代理人谢XX、林X乙，被告某保险公司的委托诉讼代理人吴XX，第三人龙岩农商银行的委托诉讼代理人陈XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
林X甲向本院提出诉讼请求：1、判令某保险公司将林X甲残疾保险金209997.9元及利息（从2018年2月6日起至给付保险金之日止以209997.9元为本金按月利率0.5%计算）支付给第三人龙岩农商银行；2、判令某保险公司承担本案全部诉讼费用。事实和理由：2016年9月29日，林X甲因向龙岩农商银行适中支行贷款20万元，以本人为被保险人向某保险公司购买了《小额农贷意外伤害保险》，保费为350元，保险金额为233331元，保险期限自2016年9月30日起至2017年8月29日止。大地小额农贷意外伤害保险责任简介第二条保险责任约定，被保险人在保险期间内遭受意外，并因此身故或者残疾的，保险人按下列约定承担保险责任：……2、意外残疾保险责任：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列残疾之一的，保险人按《比例表》中与该项残疾对应的比例和意外发生之日该被保险人的保险金额的乘积给付意外残疾保险金。2017年5月18日18时许，林X甲不慎在家中摔倒，次日被送往龙岩市第一医院住院治疗18天，经诊断林X甲伤情为左侧基底节区脑出血破入脑室系统。2017年11月26日，经某保险公司指定的福建益科司法鉴定所鉴定，林X甲左侧基底节区脑出血致偏瘫右侧肢体肌力2级的病理改变，属于二级伤残。2017年11月15日，林X甲提供相关材料，向某保险公司主张给付保险金，2018年2月6日，某保险公司向林X甲发出《意健险案件理赔决定通知书》，以“1、意外伤害是指外来的、突发的、非本意、非疾病的。2、被保险人诊断：左侧基底节区脑出血破入脑室系统属疾病”为由，不予给付保险金。对此，林X甲认为：（1）此前，林X甲身体健康，此次系因不慎摔倒致使“左侧基底节区脑出血破入脑室系统”，并非疾病所致。（２）根据大地小额农贷意外伤害保险责任简介第二条保险责任约定，被保险人在保险期间内遭受意外，并因此身故或者残疾的，保险人应当承担保险责任。而对于何为“意外”，保险条款中并没有明确说明，某保险公司于2018年2月6日向林X甲发出《意健险案件理赔决定通知书》中说明的“意外伤害是指外来的、突发的、非本意、非疾病的”是其单方面的解释，林X甲不予认可。林X甲认为，只要非因林X甲主观故意为之，不论因何原因导致林X甲“左侧基底节区脑出血破入脑室系统”，对于林X甲而言均属于“意外”。《中华人民共和国合同法》规定，对于格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对于格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。据此，本案中对于保险条款的理解，应当按照有利于林X甲进行解释，某保险公司应按约承担给付保险金的义务。（3）大地小额农贷意外伤害保险责任简介第三条责任免除条款中，约定了14种保险人可以免责的情形，但本案并不属其中任何一种免责情形。既然不属于免责情形，那么某保险公司就应当承担给付保险金的义务。（４）根据谁主张谁举证的原则，某保险公司认为林X甲“左侧基底节区脑出血破入脑室系统属疾病”，其应当提供证据予以证明，否则应承担举证不能的不利后果。为此，林X甲诉至法院。
某保险公司辩称，一、林X甲没有提供任何合法有效证据证明其于2017年5月18日18时许在家中不慎摔倒的事实：1、林X甲没有任何证据证明如何发生意外事故、事故性质。是中风疾病发作而摔倒还是摔倒而致中风是完全因为摔倒而致，还是存在自身疾病或其它原因及摔倒而致中风2、保险条款第十八条约定：“投保人或被保险人或保险金申请人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。因故意或重大过失未及时通知导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分不承担给付保险金的责任。”但林X甲从未向某保险公司报案，直接于2017年12月向某保险公司索赔。因此，没有任何事故现场或相关证据资料。3、如果发生了意外伤害事件，伤害力量及于脑内，必留痕迹于外部。然而，林X甲的病历资料中没任何检查记录体现林X甲存在外伤。这充分说明林X甲并没有发生过摔倒的事实。二、林X甲与某保险公司之间权利义务关系的依据是《小额农贷意外伤害保险》合同，所涉及的保险险种非常明确是“意外伤害保险”。因此，意外伤害事故的发生且完全导致被保险人残疾或死亡是某保险公司承担保险责任的依据。林X甲主张某保险公司承担保险责任的理由不能成立：1、《大地借款人意外伤害保险条款》“释义”中对“意外”定义为：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。该条款对“意外”的解释非常明确，不存在任何争议。林X甲诉称保险条款中没有明确说明并主张存在理解争议，这与林X甲在保险单“声明”栏中签名的事实相矛盾，显然林X甲所述与客观事实不符。2、保险条款中是以先框定保险责任范围，再列举排除责任范围的形式对保险责任进行确定，而不是单纯列举排除责任范围的形式确定保险责任。所以，虽然林X甲因疾病导致残疾的情形没有在保险条款中列举的14种除外情形之内，但不等于该情形就属于保险责任范围内。林X甲的逻辑根本就是错误的。保险条款第五条第（二）款“意外伤残保险责任”：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的，保险人按相关约定赔偿。结合《大地借款人意外伤害保险条款》“释义”中“意外”定义“外来的、非疾病的”条件，显然，因中风疾病导致残疾，不符合保险条款约定的保险事故。三、林X甲既然依据谁主张谁举证的证据规则，却又主张某保险公司承担举证责任，不符合法律规定和合同约定。1、林X甲主张发生了保险事故致其残疾，主张成立某事实的一方，当然是举证责任主体。2、保险条款第十八条、第二十条约定了投保人或被保险人应当提供证据证明保险事故的性质、原因的举证责任。综上，林X甲的诉讼请求没有事实和法律依据，请求法院驳回林X甲的诉讼请求。
龙岩农商银行述称，同意林X甲的诉请请求和理由。
当事人围绕诉讼请求依法提供了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。
本院经审理认定事实如下：2016年9月29日，林X甲向龙岩农商银行适中支行贷款20万元，向某保险公司购买小额农贷意外伤害保险，被保险人为林X甲，第一受益人为龙岩市新罗区农村信用合作联社（现更名为龙岩农商银行），保险金额为233331元，保险费为350元，保险期限12个月，自2016年9月30日起至2017年8月29日止。林X甲依约定交纳了保险费。大地小额农贷意外伤害保险责任简介第二条保险责任约定，“被保险人在保险期间内遭受意外，并因此身故或者残疾的，保险人按下列约定承担保险责任：……2、意外残疾保险责任：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列残疾之一的，保险人按《比例表》中与该项残疾对应的比例和意外发生之日该被保险人的保险金额的乘积给付意外残疾保险金。”
2017年5月18日18时许，林X甲在家中摔倒。次日，林X甲被送往龙岩市第一医院治疗，经该院诊断，林X甲病情为左侧基底节区脑出血。林X甲在该院住院治疗18天。出院诊断为左侧基底节区脑出血破入脑室系统、肺部感染。
2017年11月15日，林X甲向某保险公司主张给付保险金。2017年11月26日，福建益科司法鉴定所作出闽益科司鉴【2017】临鉴字第172号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：林X甲左侧基底节区脑出血致偏瘫右侧肢体肌力2级的病理改变，属于二级伤残。
2018年2月6日，某保险公司向林X甲发出《意健险案件理赔决定通知书》，以“1、意外伤害是指外来的、突发的、非本意、非疾病的。2、被保险人诊断：左侧基底节区脑出血破入脑室系统属疾病”为由，作出不予给付保险金的决定，双方发生争议。林X甲经向某保险公司主张权利未果后，遂诉至本院。
本案争议焦点是：林X甲二级伤残是否属于保险合同中约定的保险事故，某保险公司是否应给付保险金。
针对讼争焦点，某保险公司向本院申请对林X甲伤残是否意外所致及参与度进行司法鉴定。本院委托福建天泽司法鉴定所进行司法鉴定。该鉴定所于2019年2月21日作出天泽司法鉴定所[2018]临鉴字第94号《司法鉴定意见书》，该鉴定分析根据现有资料不能明确林X甲摔倒为发病前还是发病后摔倒，认为林X甲本身患有高血压病为脑出血导致伤残的主要原因，摔倒可能是其发病的诱因，建议参与度为10%-20%。某保险公司支付司法鉴定费4200元。经庭审质证，林X甲、龙岩农商银行表示有异议，某保险公司表示无异议。本院审查认为，福建天泽司法鉴定所及其鉴定人员具备相关的司法鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定结论明确，本院对该《司法鉴定意见书》予以确认，作为本案证据使用。
本院认为，林X甲向某保险公司购买小额农贷意外伤害保险，双方当事人之间建立的保险合同，系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，应受法律保护，对双方当事人具有约束力，双方当事人均应遵守，全面履行。《中华人民共和国保险法》第十四条规定：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。林X甲依约定交纳了保险费，某保险公司依保险合同的约定应承担保险责任。本案焦点为：是脑出血导致林X甲摔倒造成二级伤残还是摔倒导致林X甲脑出血造成二级伤残若是前者，某保险公司依保险条款可不承担保险责任；若是后者，根据保险法上的近因原则，应认定系意外伤害造成林X甲伤残，某保险公司依保险条款应承担保险责任。各方当事人均未能提供证据证明林X甲摔倒为发病前还是发病后，且司法鉴定亦不能明确，因此，本院根据司法鉴定意见，“林X甲本身患有高血压病为脑出血导致伤残的主要原因，摔倒可能是其发病的诱因，建议参与度为10%-20%”，对林X甲的二级伤残，某保险公司应支付保险金41999.58元。林X甲主张某保险公司应支付残疾保险金利息的诉讼请求，没有事实和法律依据，本院不予支持。
依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条规定，判决如下：
一、某保险公司应于本判决生效之日起十日内给付福建龙岩农村商业银行股份有限公司保险金41999.58元；
二、驳回林X甲的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4532元，减半收取计2266元，由林X甲负担1841元，由某保险公司负担425元；司法鉴定费4200元，由林X甲负担3360元，由某保险公司负担840元（林X甲负担的司法鉴定费3360元，已由某保险公司支付，某保险公司给付福建龙岩农村商业银行股份有限公司保险金41999.58元时，可从中扣除）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于龙岩市中级人民法院。
本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向执行法院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
审判员　郭　 小　 春
二〇一九年四月八日
书记员　曾念颖（代）