（2019）闽08民终923号 人身保险合同纠纷 二审 民事 龙岩市中级人民法院 2019-07-22

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地福建省龙岩市新罗区**号（五洲财富中心）1幢2层201北侧，统一社会信用代码91350800782187XXXX。
负责人：李XX，总经理。
委托诉讼代理人：吴X甲，福建正廉律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：林X甲，男，汉族，农民，住福建省龙岩市新罗区。
委托诉讼代理人：谢XX，女，汉族，农民，系林X甲妻子，住福建省龙岩市新罗区。
委托诉讼代理人：陈XX，男，汉族，住福建省新罗区。
原审第三人：福建龙岩农村商业银行股份有限公司，，住所地福建省龙岩市新罗区**号统一社会信用代码91350800591748XXXX。
法定代表人：罗XX，董事长。
委托诉讼代理人：吴X乙，男，系该行职工。
委托诉讼代理人：林X乙，男，系该行职工。
上诉人因与被上诉人林X甲及原审第三人福建龙岩农村商业银行股份有限公司（以下简称龙岩农商银行）人身保险合同纠纷一案，不服福建省龙岩市新罗区人民法院（2018）闽0802民初4243号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月14日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人吴X甲、被上诉人林X甲的委托诉讼代理人谢XX、陈XX及原审第三人龙岩农商银行的委托诉讼代理人吴X乙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项，判决驳回林X甲的全部诉讼请求，2.鉴定费全部由林X甲承担。事实与理由：一、没有证据证明林X甲于2018年5月18日时许在家中不慎摔倒的事实：（一）林X甲没有提供任何证据证明摔倒之事实。（二）病历资料体现，林X甲入院检查时以及整个住院过程中，均没有检查记录林X甲头面部有皮肤擦挫伤等外伤痕迹，CT片未风颅骨有明显骨折征象。这充分说明林X甲没有摔倒的事实。二、林X甲摔倒之后发病事实的举证责任应当属于林X甲。（一）依据“谁主张谁举证”的证据规则，主张某事实成立的一方是举证责任主体。林X甲主张发生了保险事故（摔倒）致其残疾，其应当承担举证责任，否则应承担不利法律后果。（二）保险条款第十八条、第二十条约定了投保人或被保险人应当提供证据证明保险事故的性质、原因的举证责任。一审法院不分举证责任而认定“被上诉人摔倒后发病”，因而判决林X甲承担部分保险赔偿责任，没有法律依据。三、本案是保险合同法律关系，不是侵权法律关系。一审法院按侵权责任的法律规定或理论，依据（2018）临鉴字第94号《司法鉴定意见书》结论判决某保险公司应承担10-20%的保险赔偿责任是错误的。本案应完全依据合同约定和合同法规定，依法认定某保险公司不应承担保险赔偿责任。《大地借款人意外伤害保险条款》“释义”中对“意外”定义为：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。保险条款第五条第（二）款“意外伤残保险责任”：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的，保险人按——约定赔偿。根据该合同约定，第一、鉴定报告“分析说明”中第5点明确：根据现在资料不能明确林X甲摔倒为发病前还是发病后。因此鉴定结论认为摔倒“可能”是发病诱因。足以证明，即使林X甲存在摔倒的事实，且在发病前摔倒，但“摔倒”而诱发林X甲疾病也是不确定的，只是“可能”。第二、退一步讲，即使“摔倒而诱发被上诉人疾病”是事实，但天泽司法鉴定所（2018）临鉴字第94号《司法鉴定意见书》结论明确：林X甲本身患有高血压病为脑出血导致伤残的主要原因。显然，摔倒不是导致被上诉人伤残的直接、完全原因。根据保险法“近因”原则，“摔倒”也不构成保险条款约定的保险事故。因此，某保险公司不应承担保险赔偿责任。
林X甲辩称，驳回上诉，维持原判。
龙岩农商银行述称，依法判决。
林X甲向一审法院起诉请求：1.判令某保险公司将林X甲残疾保险金209997.9元及利息（从2018年2月6日起至给付保险金之日止以209997.9元为本金按月利率0.5%计算）支付给第三人龙岩农商银行；2.判令某保险公司承担本案全部诉讼费用。
一审法院认定事实：2016年9月29日，林X甲向龙岩农商银行适中支行贷款20万元，向某保险公司购买小额农贷意外伤害保险，被保险人为林X甲，第一受益人为龙岩市新罗区农村信用合作联社（现更名为龙岩农商银行），保险金额为233331元，保险费为350元，保险期限12个月，自2016年9月30日起至2017年8月29日止。林X甲依约定交纳了保险费。大地小额农贷意外伤害保险责任简介第二条保险责任约定，“被保险人在保险期间内遭受意外，并因此身故或者残疾的，保险人按下列约定承担保险责任：……2、意外残疾保险责任：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列残疾之一的，保险人按《比例表》中与该项残疾对应的比例和意外发生之日该被保险人的保险金额的乘积给付意外残疾保险金。”2017年5月18日18时许，林X甲在家中摔倒。次日，林X甲被送往龙岩市第一医院治疗，经该院诊断，林X甲病情为左侧基底节区脑出血。林X甲在该院住院治疗18天。出院诊断为左侧基底节区脑出血破入脑室系统、肺部感染。2017年11月15日，林X甲向某保险公司主张给付保险金。2017年11月26日，福建益科司法鉴定所作出闽益科司鉴【2017】临鉴字第172号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：林X甲左侧基底节区脑出血致偏瘫右侧肢体肌力2级的病理改变，属于二级伤残。2018年2月6日，某保险公司向林X甲发出《意健险案件理赔决定通知书》，以“1、意外伤害是指外来的、突发的、非本意、非疾病的。2、被保险人诊断：左侧基底节区脑出血破入脑室系统属疾病”为由，作出不予给付保险金的决定，双方发生争议。林X甲经向某保险公司主张权利未果后，遂诉至一审法院。
一审法院认为，林X甲向某保险公司购买小额农贷意外伤害保险，双方当事人之间建立的保险合同，系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，应受法律保护，对双方当事人具有约束力，双方当事人均应遵守，全面履行。《中华人民共和国保险法》第十四条规定：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。林X甲依约定交纳了保险费，某保险公司依保险合同的约定应承担保险责任。本案焦点为：是脑出血导致林X甲摔倒造成二级伤残还是摔倒导致林X甲脑出血造成二级伤残若是前者，某保险公司依保险条款可不承担保险责任；若是后者，根据保险法上的近因原则，应认定系意外伤害造成林X甲伤残，某保险公司依保险条款应承担保险责任。各方当事人均未能提供证据证明林X甲摔倒为发病前还是发病后，且司法鉴定亦不能明确，因此，根据司法鉴定意见，“林X甲本身患有高血压病为脑出血导致伤残的主要原因，摔倒可能是其发病的诱因，建议参与度为10%-20%”，对林X甲的二级伤残，某保险公司应支付保险金41999.58元。林X甲主张某保险公司应支付残疾保险金利息的诉讼请求，没有事实和法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条规定，判决：一、某保险公司应于本判决生效之日起十日内给付龙岩农商银行保险金41999.58元；二、驳回林X甲的其他诉讼请求。一审案件受理费4532元，减半收取计2266元，由林X甲负担1841元，由某保险公司负担425元；司法鉴定费4200元，由林X甲负担3360元，由某保险公司负担840元（林X甲负担的司法鉴定费3360元，已由某保险公司支付，某保险公司给付龙岩农商银行保险金41999.58元时，可从中扣除）。
本院二审期间，各方当事人均未提供新证据。对一审查明认定的事实，某保险公司提出异议认为没有证据证明林X甲在家中摔倒。对一审查明的其他事实，各方当事人均无异议，对此，本院予以确认。
本院认为，林X甲入院病历记录单记载“19小时前摔倒后家属发现其言语不能，右侧肢体无力，伴恶心呕吐一次……”，适中镇村委会及适中镇政府共同出具的《证明》亦证实林X甲意外摔伤的事实，并结合林X甲共同生活的妻子谢XX对林X甲摔伤过程的描述，可综合认定林X甲存在摔伤的客观事实。而本案主要的争议焦点在于林X甲系脑出血造成摔伤还是意外摔伤导致脑出血对此，经一审法院依法委托鉴定，鉴定机构出具的鉴定意见为“林X甲本身患有高血压病为脑出血导致伤残的主要原因，摔倒可能是其发病的诱因，建议参与度为10%-20%”，在各方难以认定是否属于意外摔伤致残的情况下，鉴定机构作出的鉴定结论应予采信。鉴定机构对摔伤导致林X甲脑出血的参与度作出认定，即林X甲意外摔伤诱发脑出血致残的参与度10%-20%，一审法院据此判决某保险公司在保险合同的范围内按20%比例向第一受益人龙岩农商银行赔偿保险金并无不妥，亦合乎公平原则。某保险公司以不属于意外伤害由拒赔，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费850元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
本案生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向执行法院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
审判长　　吴英琼
审判员　　范文祥
审判员　　刘伟明
二〇一九年七月二十二日
法官助理李馀彬
书记员翁晓芸