（2019）赣0733民初488号 人身保险合同纠纷 一审 民事 会昌县人民法院 2019-05-21

原告：李XX，男，汉族，住会昌县。
法定代理人：李X，男，汉族，住会昌县，系原告李XX父亲。
委托诉讼代理人：池XX，会昌县文武坝法律服务所法律工作者。
被告：，地址：赣州市章贡区，统一社会信用代码：91360700736379XXXX。
法定代表人：项XX，总经理。
委托诉讼代理人：梁XX，江西创兴律师事务所律师。
原告李XX与被告某保险公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年3月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李XX委托诉讼代理人池XX，被告某保险公司委托诉讼代理人梁XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李XX向本院提出诉讼请求：判令被告某保险公司在学生幼儿意外伤害保险范围内承担赔偿原告住院医疗费17317元（21646.85元×80%）、意外伤残赔偿金6000元（60000元×10%），合计23317元。事实和理由：2018年3月4日，原告李XX父亲李X经业务员介绍在被告某保险公司投保了学生幼儿意外伤害保险，交纳保险费50元，保险期限自2018年3月1日至2018年8月31日。该保险责任规定意外伤害保险金额60000元，住院医疗保险金额150000元。2018年7月22日9时许，原告之母张人秀驾驶赣Ｂ×××××普通二轮摩托车（后载其子李XX）行驶至筠门岭镇××-州场路段时，未让其右侧路口驶出具有优先通行权由朱小春驾驶的赣Ｂ×××××车辆先行，后两车发生碰撞，造成原告李XX和张人秀受伤，两车受损的交通事故。后经会昌县公安局交通管理大队作出事故认定书，认定张人秀与朱小春负事故同等责任，原告无责任。事故发生后，原告被送往会昌县人民医院治疗，其伤情被诊断为右膝关节内侧副韧带完全断裂、左上肢多处浅表损伤、左下肢多处浅表损伤，住院合计22天，住院花费21646.85元。2018年12月20日，经安徽铜都司法鉴定所鉴定，评定原告李XX为十级伤残。事故发生后，原告向被告报案并提出索赔申请，被告以原告的损失已得到赔偿，不重复赔偿为由拒绝赔偿。综上所述，被告拒赔无据，特向贵院提起诉讼，请依法裁判。
被告某保险公司辩称，1.2018年3月4日，李X为其子李XX投保了学生幼儿意外伤害保险，保险期限自2018年3月1日至2018年8月31日，保险费为50元/年，保险金额为意外伤残60000元，住院治疗15000元，被保险人为原告李XX，李X并非适格原告；2.根据学生幼儿意外伤害医疗保险条款及附加学生幼儿意外伤害残疾保险条款和原告提交的学生幼儿意外伤害保险单可以看出，投保人对被保险人所投保的险种名称、保险合同内容、保险责任、责任免除等相关条款内容已经知晓。附加学生幼儿意外伤害医疗保险条款第2.1保险责任（1）条约定，对于被保险人因每次意外伤害所支出的必要且合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加险合同约定的给付比例和门诊限额给付意外医疗保险金。又据保险条款2.2条规定，本附加保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额以其实际支出的医疗费用金额为限，被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方获得相关医疗费用补偿，保险人扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。本案原告的交通该事故中的相关医疗费用已经从其他保险公司及驾驶员中获得全部赔偿，再诉求答辩人承担赔偿责任没有任何理由，依合同条款规定不能予以支持；3.保险合同约定，学生遭受意外伤害住院治疗在二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行门诊治疗而支付的符合当地社会医疗保险主管部门规定的可保销的合理且必要的门诊费用，保险人扣除50元后按照90%赔付，学生因遭受意外伤害住院治疗在二级以上医院或保险人认可的医疗机构诊断所支出的符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的合理且必要的医疗费用，按照下列比例给付，10000元以上至30000元部门在免赔100元后按照80%比例报销。因此，即使赔偿医疗费也是按照医保范围内免赔100元后按照80%赔付，按照保险合同的约定免赔及比例赔偿，且被答辩人应当提供用药清单，扣除医保不能报销的部分；4.诉讼费答辩人不承担。
本院经审理认定事实如下：2018年3月4日，原告之父李X在被告投保了学生幼儿意外伤害保险，交纳保险费50元，保险期限自2018年3月1日至2018年8月31日。被告向李X以发放《致学生家长一封信》的形式发放保单。约定：意外伤害保险金额60000元，住院医疗保险金额150000元；学生因意外伤害导致残疾，按保险条款附表对应的等级比例给付残疾保险金（每个伤残等级相差10%）；学生遭受意外伤害住院治疗在二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行门诊治疗而支付的符合当地社会医疗保险主管部门规定的可保销的合理且必要的门诊费用，保险人扣除50元后按照90%赔付；学生因遭受意外伤害住院治疗在二级以上医院或保险人认可的医疗机构诊断所支出的符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的合理且必要的医疗费用，按照下列比例给付：住院免赔额100元，赔付比例分级累进，1000元以下赔付50%，1000元以上至5000元部分赔付60%，5000元至10000元部分赔付70%，10000元至30000元部分赔付80%；被保险人已经从新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗、大病补充医疗或任何第三方（包括商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。同日，李X在投保回执上签字，回执包含以下内容：本人对本保险的保险责任和责任免除内容已经详细阅读、理解。
2018年7月22日9时35分许许，原告之母张人秀驾驶赣Ｂ×××××普通二轮摩托车（后载其子李XX）行驶至筠门岭镇××-州场路段时，未让其右侧路口驶出具有优先通行权由朱小春驾驶的赣Ｂ×××××车辆先行，后两车发生碰撞，造成原告和张人秀受伤，两车受损的交通事故。后经会昌县公安局交通管理大队作出事故认定书，认定张人秀与朱小春负事故同等责任，原告无责任。事故发生后，原告被送往会昌县人民医院治疗，其伤情被诊断为右膝关节内侧副韧带完全断裂、左上肢多处浅表损伤、左下肢多处浅表损伤，住院合计23天，住院花费21516.85元。2018年9月21日，原告因门诊检查花费130元。2018年12月20日，经安徽铜都司法鉴定所出具司法鉴定意见书：李XX为十级伤残。
另查明，原告交通事故一案已另行起诉。
本院认为，原告之父李X为原告向被告购买学生幼儿意外伤害保险，并交纳保费，原、被告构成人身保险合同关系。对于原告应获赔的残疾保险金6000元，双方并无争议，本院予以确认。
本案的争议焦点在于：被告是否就本案涉及的免责条款“被保险人已经从新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗、大病补充医疗或任何第三方（包括商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任”尽到了提示和明确说明义务。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者说明的，该条款不产生效力。
本案中，被告向李X发放的《致学生家长一封信》字体较小，尤其是特别约定（包括争议的条款）字体更小，因此显然不具有提示的功能。李X虽然在保险回执上签字，但并不能说明被告对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。另外，原告目前也未得到任何的报销、补偿和赔偿。因此，被告的抗辩，本院不予支持。
根据保单约定，原告应获得医疗赔偿金为：1.门诊部分72元[（130元-50元）×90%]；2.住院部分，先扣除免赔100元，后根据分段累进计算方法为15533.48元；以上合计为15605.48元。
依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决如下：
一、被告某保险公司向原告李XX支付医疗保险金15605.48元和残疾保险金6000元，合计21605.48元，限本判决生效后十日内打入原告李XX父亲李X账户（户名：李X；开户行：会昌农商银行营业部；账号：62×××80）；
二、驳回原告李XX的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费382元，减半收取计191元，由被告某保险公司负担161元，原告李XX承担30元。
如不服本判决，可在接到本判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省赣州市中级人民法院。
审判员　　李秋平
二〇一九年五月二十一日
书记员　　饶泽洪