（2015）潍商终字第119号 人身保险合同纠纷 二审 民事 潍坊市中级人民法院 2015-04-30

上诉人（原审被告）：某保险公司。
负责人：王XX。
委托代理人：魏X。
被上诉人（原审原告）：范XX。
委托代理人：马XX，山东海利丰律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人范XX人身保险合同纠纷一案，不服山东省潍坊市奎文区人民法院（2014）奎商初字第264号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托代理人魏X、被上诉人范XX的委托代理人马XX参加了诉讼。本案现已审理终结。
2014年2月27日，范XX向原审法院诉称：2010年3月6日，范XX在某保险公司购买人身意外伤害保险。2010年5月8日，范XX发生单方事故受伤，支出医疗费用4512.3元，此后范XX到某保险公司处理赔遭拒，要求某保险公司赔付保险金4512.3元。
某保险公司原审辩称：发生保险事故属实，某保险公司按照约定及事故责任划分比例，对合理的损失进行赔偿。
原审法院查明：2010年3月6日，范XX在某保险公司投保机动车驾驶人员意外伤害保险，被保险人为范XX，保险金额16000元，保险期间自2010年3月6日至2011年3月5日。2010年5月8日，范XX驾驶鲁G×××××号车辆沿潍莱高速公路由西向东行驶至101KM＋70M处时，因操作不当坠沟，发生交通事故，造成保险车辆及路产受损，范XX及乘车人王有民受伤。经青岛市公安局交通警察支队潍莱高速公路大队认定，范XX负事故全部责任。事故发生后，范XX曾以财产保险合同纠纷为由起诉某保险公司，已生效的（2011）奎商初字141号民事判决书认定，范XX因本案事故受伤支出医疗费4512.3元。某保险公司辩称应当扣除100元免赔额后再按照80%比例进行赔付，还应扣除自费药品的价款。
原审查明的上述事实，有范XX提供的保险单、（2011）奎商初字第141号民事判决书、当事人陈述等在案为证。
原审法院认为：双方当事人之间存在合法有效的人身保险合同关系，范XX作为机动车驾驶人员，在保险责任期间内发生保险责任事故，某保险公司应当予以赔偿。某保险公司辩称应当扣除100元的免赔额后再按照80%比例进行赔付，还应扣除自费药品的价款，但未提供投保单等相关证据证明对扣除比例和项目进行约定和明确说明，故某保险公司的该抗辩理由，证据不足，不予采信。某保险公司应当给付范XX保险金4512.3元。据此，根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：某保险公司赔付范XX保险金4512.3元，于判决生效之日起十日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由某保险公司负担。
上诉人某保险公司不服原审判决，向本院提起上诉称：范XX支出的4512.3元医疗费，应当扣除非医保用药（自费药品）部分的款项，扣除相应的免赔率。原审认定事实不清，请求二审法院依法裁决。
被上诉人范XX辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院查明：上诉人某保险公司为证明范XX主张的医疗费保险金中应扣除非医保用药、扣除相应的免赔率，提供了《机动车驾驶人员意外伤害保险投保单》、《机动车驾驶人意外伤害保险条款》（2009版），在《机动车驾驶人员意外伤害保险投保单》投保人声明栏中载明“兹声明，我们已经了解保险条款中的各项内容，尤其是保险责任、责任免除及特别约定事项，并同意遵守，同时确认上述各项内容真实，否则投保人、被保险人及受益人愿承担相应的法律责任，投保人、被保险人签字，范XX”；《机动车驾驶人意外伤害保险条款》的责任免除部分（加黑字体）第八条第（四）项的内容为“其他本保险单签发地社会医疗保险（含公费医疗）管理规定的自费项目和药品”。但在《机动车驾驶人意外伤害保险条款》中没有关于医疗费保险金赔付免赔率的相关约定。经质证，范XX称，投保时见过《机动车驾驶人员意外伤害保险投保单》，但没见过《机动车驾驶人意外伤害保险条款》。某保险公司称不能确定范XX支出的4512.3元医疗费中自费药品的具体金额。
本院查明的上述事实，有驾驶人员意外伤害保险投保单、驾驶人意外伤害保险条款、当事人陈述等在案为证。
本院查明的其他事实与原审查明的事实一致。
本院认为：上诉人某保险公司与被上诉人范XX之间的机动车驾驶人员意外伤害保险商业保险合同，系当事人真实意思的表示，权利义务约定明确，合法有效，对协议的当事人具有法律约束力，均应依约履行。范XX作为被保险人在约定的保险期间内发生保险事故，某保险公司作为保险人应按约赔付相应的保险金。本案二审双方争议的焦点问题是范XX主张的医疗费保险金中应否扣除非医保用药与免赔率。
范XX在本案保险事故中实际支出医疗费4512.3元的事实已由生效的（2011）奎商初字第141号民事判决书确认，该部分事实清楚，应予认定。就某保险公司上诉要求扣除范XX支出医疗费中非医保用药的问题，某保险公司要求依据双方合同约定从范XX支出的医疗费中扣除非医保用药，其首先要证明范财德支出的医疗费中哪些属于非医保用药及相应金额，但某保险公司不能确定范XX支出的医疗费中哪些属于非医保用药及相应金额，其要求扣除范XX支出医疗费中的非医保用药的基础事实依据尚缺失，判别是否应当扣除的问题缺乏前置的事实要件，故某保险公司上诉要求扣除范XX支出医疗费中非医保用药的事实依据欠缺，不予支持。某保险公司上诉要求从范XX支出的医疗费中扣除相应的免赔率，但双方在《机动车驾驶人意外伤害保险条款》中没有关于医疗费保险金免赔率的相应约定，故某保险公司上诉要求扣除医疗费保险金免赔率没有事实依据，不予支持。对范XX因本案事故支出的4512.3元医疗费，属于双方约定的保险责任范围，未超出机动车驾驶人意外伤害险的保险金额，某保险公司应当予以赔付。
综上，某保险公司上诉主张减免本案保险金赔付义务的证据不足，不予支持。原审判决正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　路志明
审　判　员　　邢伟明
代理审判员　　郭明明
二〇一五年四月三十日
书　记　员　　潘娜娜