（2015）巫法民初字第00012号 人身保险合同纠纷 一审 民事 巫溪县人民法院 2015-06-29

原告皮XX，女，汉族。
原告曾凡斌（原告皮XX之长子），男，汉族。
原告曾凡海（原告皮XX之次子），男，汉族。
委托代理人杨永志，重庆程正律师事务所律师。
被告某保险公司。
负责人张国斌，该支公司负责人。
委托代理人陈娟，重庆新盟律师事务所律师。
原告皮XX、曾凡斌、曾凡海与被告某保险公司人身保险合同纠纷一案，本院于2014年12月22日立案受理，依法由审判员何太斌适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告皮XX、曾凡斌、曾凡海及其委托代理人杨永志，被告某保险公司的诉讼代理人陈娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告皮XX、曾凡斌、曾凡海诉称，原告皮XX之夫曾庆高系巫溪县宁厂镇花栗村林业员。2014年7月25日，宁厂镇人民政府在被告处投保了44人的平安团体意外伤害保险，保险责任为意外身故和残疾，保险期从2014年7月29日零时起至2015年7月28日24时止，曾庆高在44人保险范围之内，保险金总额1100万元，人均保险金额25万元。2014年10月27日，曾庆高在前往本村杉树社护林途中不慎摔下两米高的土坎下致头部重伤，邻居曾庆美闻讯后，前往出事地点将其送往巫溪县人民医院进行救治。临床诊断：颅脑外伤。最终诊断：1、颅脑左侧基底节区、顶叶区巨大血肿；2、脑疝形成；3、高血压病3级。住院治疗至10月29日医院认定病情危重，可能进一步恶化而出院，花去医疗费用22938.08元。2014年10月31日，宁厂镇人民政府工作人员蹇传玉和花栗村党支部书记刘应均前往曾庆高家中探望，并告之镇政府已给曾庆高购买了人身意外伤害保险，蹇传玉打电话给被告的业务员王清告诉被保险人曾庆高意外摔伤，目前病危，请求被告派员前来调查，当时王清说是在重庆不能到现场调查。接着蹇又打电话找到被告的经理张国斌请求前来调查，张国斌回答公司不来调查，拍几张照片就行了。刘应均也向被告95511报了案。2014年11月1日，曾庆高经救治无效死亡。曾庆高死亡后6天未埋，蹇传玉和刘应均分别于2014年11月4日、5日向被告报告，被告业务员王清只提出理赔所需要的资料，仍然没有派员前来调查。2014年11月12日，曾凡海与镇政府工作人员蹇传玉到被告处办理保险金理赔事项，但被告的上级公司又以各种理由拒不赔偿。请求人民法院依法判令被告支付曾庆高因意外人身伤害造成死亡的保险责任金25万元。
被告某保险公司辩称，对原、被告已形成保险合同关系的事实无争议。据了解，被保险人曾庆高的死亡原因不是外伤引起，而是高血压疾病所致，请求驳回原告的诉讼请求。
在审理中，原告提交了以下证据：
1、原告的身份证复印件、宁厂派出所出具的亲属关系证明、曾庆高的死亡注销户口证明和宁厂镇人民政府出具的证明。拟证明被保险人曾庆高于2014年11月1日死亡，三原告系被保险人的保险受益人。
2、被告出具的“短期健康保险和意外伤害保险单”和“被保险人花名册”各一份。拟证明投保人（单位）巫溪县宁厂镇人民政府在被告处于2014年7月25日为44人购买了意外伤害身故和残疾保险，保险期从2014年7月29日零时起至2015年7月28日24时止，保险期限为12个月，一次性交付保险费0.88万元，保险金额1100万元，每个被保险人保险金额为25万元，死者曾庆高属团体保险44人之一。
3、被告出具的索赔须知、客户报案信息、退回信息表各一份。拟证明2014年11月12日，保险受益人之一曾凡海到被告处办理赔偿被拒绝。
4、曾庆高受伤住院的病历材料一组。拟证明曾庆高于2014年10月27日受伤住院被诊断为“左侧基底节区、顶叶巨大血肿，脑疝形成，高血压病3级”。同月29日医院发出病危通知并出院。
5、巫溪县宁厂镇花栗村民委员会、巫溪县公安局宁厂派出所出具的证明一份。拟证明曾庆高于2014年10月27日在花栗村护林行走时不慎摔成重伤而经住院抢救无效死亡。
6、被告公司职员万金斌作出的理赔调查笔录一份。拟证明被告公司职员万金斌于2014年11月12日前往投保单位巫溪县宁厂镇人民政府调查了宁厂镇工作人员蹇传玉，对曾庆高的死亡情况进行了核实，经蹇某某证实，曾庆高确系在护林时不慎摔成重伤，后送往医院治疗无效，医院向其家人发出病危通知，准备后事，在返回家中两天后死亡。
7、蹇某某作出的书面证词一份。拟证明曾庆高是在2014年10月27日护林途中不慎摔成重伤，经住院抢救，医院发出病危通知，返回家中两天后死亡。当蹇某某得知曾庆高受伤住院的情况后才告之曾庆高的家人，宁厂镇人民政府已为曾庆高等44人购买了人身意外伤害保险，并与保险公司的张国斌和王清先后取得了联系，将曾庆高受伤的情况作了报告。
8、证人刘某某出庭证实：刘某某是村里的党支部书记，曾庆高是村里的护林员，宁厂镇人民政府为全镇的44个村干部购买了人身意外伤害保险，刘应均也是其中之一。那天，曾庆高听到后面山上有人砍树，前去查看时，因是阴雨天路滑不慎摔成重伤，曾庆国打电话给刘应均，刘应均叫他们送去医院抢救，刘某某在公路上看到曾庆高时，见他头上有个包，嘴里流着口水，喊他无回应，已经没有了知觉。刘某某后来也给保险公司打了电话，但保险公司没有来人。曾庆高死后坐了6个晚上的夜，刘某某和镇政府的蹇某某不知给保险公司打了多少次电话，他们都没有来人，只是叫拍张照片，把资料准备好就行了，没有想到后来索赔时保险公司不认账。
9、证人曾某某出庭证实：曾庆高是曾某某的三爸，其摔伤后是曾庆高之妻喊曾某某将其背到公路上的，曾某某只看见曾庆高滾倒在田里，没有察看伤情，背起就往公路上走，喊的出租车送往县人民医院抢救，医院说不行了才弄回来，死后坐了6个晚上的夜。
10、蹇某某、刘某某二人与保险公司的通话记录28份。拟证明宁厂镇人民政府工作人员蹇某某和花栗村党支部书记刘某某为曾庆高的受伤和死亡已多次向保险公司报案的事实。
被告提交了以下证据：
1、营业执照、组织机构代码证、法定代表人（负责人）身份证明书各一份。拟证明被告诉讼主体适格。
2、曾庆高的住院病历一份。拟证明曾庆高诊断证明中除了左侧基底节区出血外还有高血压3级，有可能是高血压引起的摔伤导致死亡。
3、被告与投保人巫溪县宁厂镇人民政府为44名被保险人建立的保险合同关系资料一组。拟证明保险人与投保人就人身意外伤害保险的相关事宜已达成合意，44个被保险人中有曾庆高，此份团体保险业务系投保人宁厂镇人民政府委托保险公司的职员王清代为办理。被告对三名原告为被保险人曾庆高的保险受益人没有争议。
4、重庆市万州司法鉴定所司法鉴定意见书及相关材料一组。拟证明曾庆高的死亡原因经司法鉴定机构作出，其结论为：A、曾庆高的死亡原因系外伤致脑出血、颅内压升高、脑疝形成所致；B、曾庆高的死亡原因与头部外伤有直接因果关系。该鉴定结论分析说明内容简略，无法医及临床方面任何理论及关系证明等作为作出该结论的依据，此鉴定意见不应当被采信，故3000元的鉴定费用也应当由原告承担。
被告对原告所举1、2、3、4、10号证据的真实性合法性、关联性均无异议，对6号证据的真实性无异议，但对证人的证词保险公司是否采信并没有作出结论，只能证明保险公司已对此保险事故作了调查。对其余证据（包括证人证词）的真实性存在置疑。
原告对被告所举证据的真实性、合法性、关联性均无异议。但对4号证据中关于对鉴定意见不应当被采信的理由及鉴定费用的承担的质证意见有异议，认为被告提出的司法鉴定要求，当鉴定结论对已不利时就找借口不予承认是对客观事实的歪曲，请求人民法院客观公正作出裁判。
本院对原告所举证据的真实性、合法性、关联性均予以采信。对被告所举证据的真实性、合法性、关联性予以采信，但对被告用所举证据证明自己不应当承担赔偿责任的证明目的不予采信。
经审理查明，曾庆高系巫溪县宁厂镇花栗村林业员。2014年7月25日，宁厂镇人民政府在被告处投保了44人的平安团体意外伤害保险，保险责任为意外身故和残疾，保险期从2014年7月29日零时起至2015年7月28日24时止，曾庆高在44人保险范围之内。投保人巫溪县宁厂镇人民政府为44名被保险人书面委托被告职员王清代为办理保险手续，交付保险费0.88万元，保险金总额1100万元，人均保险金额25万元。2014年10月27日，曾庆高在前往本村杉树社护林途中不慎摔下两米高的土坎下致头部重伤，邻居曾庆美闻讯后前往出事地点将其送往巫溪县人民医院进行救治。临床诊断：颅脑外伤。最终诊断：1、颅脑左侧基底节区、顶叶区巨大血肿；2、脑疝形成；3、高血压病3级。住院治疗至10月29日，医院认定病情危重，可能进一步恶化而出院，花去医疗费用22938.08元。2014年10月31日，宁厂镇人民政府工作人员蹇传玉和花栗村党支部书记刘应均前往曾庆高家中探望，并告知购买了人身意外伤害保险事宜。蹇传玉分别给被告的业务员王清和经理张国斌打电话，请求派员前来调查；花栗村党支部书记刘应均也向被告95511报了案。2014年11月1日，曾庆高经救治无效死亡。曾庆高死亡后六天未埋，蹇传玉和刘应均分别于2014年11月4日、5日向被告报告，被告仍然没有及时派员前往调查，也没有向购买团体保险的投保人巫溪县宁厂镇人民政府和被保险人的受益人提出对曾庆高死亡原因需要进行尸体解剖的要求。直到2014年11月12日，被告才派职员万金斌前往投保单位巫溪县宁厂镇人民政府调查了宁厂镇工作人员蹇传玉，对曾庆高的死亡情况进行了核实。同日，保险受益人曾凡海与宁厂镇政府工作人员蹇传玉到被告处办理保险金理赔事项，但后来未被核准通过，为此形成纠纷。
本案在审理过程中，被告对曾庆高的死亡原因是高血压导致外伤还是外伤引起高血压申请司法鉴定，本院委托重庆市万州司法鉴定所进行了鉴定。2015年6月4日，重庆市万州司法鉴定所“万司鉴（2015）法医鉴字第236号”《司法鉴定意见书》作出鉴定意见：1、曾庆高的死亡原因系外伤致脑出血、颅内压升高、脑疝形成所致；2、曾庆高的死亡原因与头部外伤有直接因果关系。被告为司法鉴定支付鉴定费用3000元。
另查明，原告皮XX与曾庆高系夫妻关系，婚生二子，长子曾凡斌，次子曾凡海。
本院认为，原、被告之间的保险合同关系成立，保险合同合法有效。在人身保险伤、亡事故发生后，保险人应当及时出席现场，收集证据，确定事故原因，作出明确的理赔决定。对事故原因一时难以查清的，应当与相关当事人共同协商，提出能够查明事故原因的勘验方案。本案中，投保人多次告知被告，而被告怠于履行职责，事后又拒赔，导致纠纷发生。被保险人曾庆高死亡原因经司法鉴定确定为“系外伤致脑出血、颅内压升高、脑疝形成所致，头部外伤有直接因果关系”，属于人身意外伤害身故保险的赔偿范围，被告应当按照保险合同的约定赔偿保险金。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十一条、第三十一条的规定，判决如下：
由被告某保险公司在本判决生效后十日内赔偿原告皮XX、曾凡斌、曾凡海人身意外伤害身故保险责任金250000元。
如果未按本判决规定的时间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费2525元，鉴定费3000元，共计5525元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。同时，按照国务院《诉讼费用交纳办法》的规定交纳上诉案件受理费。递交上诉状并收到本院预交上诉费通知书后应当及时预交上诉案件受理费。未在本院预交上诉费通知书指定的期限内预交上诉案件受理费又未提出缓交、减交、免交申请的，按自动撤回上诉处理。
审判员何太斌
二〇一五年六月二十九日
书记员曹先敏