（2019）沪74民终222号 人身保险合同纠纷 二审 民事 上海金融法院 2019-04-22

上诉人(原审被告)：某保险公司，住所地上海市静安区。
负责人：陈XX，总经理。
委托诉讼代理人：任XX，上海盛沃律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)：李XX，女，汉族，住河南省偃师市。
被上诉人(原审原告)：孙X甲，男，汉族，住河南省偃师市。
被上诉人(原审原告)：孙X乙，女，汉族，住河南省偃师市。
被上诉人(原审原告)：孙X丙，男，汉族，住河南省偃师市。
上列四被上诉人的共同委托诉讼代理人：蔡XX，上海业盈律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人李XX、被上诉人孙X甲、被上诉人孙X乙、被上诉人孙X丙人身保险合同纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院(2018)沪0115民初62875号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月21日立案后，依法组成合议庭，并于2019年4月10日公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人某保险公司的上诉请求：本案被保险人为自身疾病死亡，而非意外伤害导致的结果，上诉人某保险公司不应承担意外事故保险金的赔偿责任。一审法院认定事实不清，适用法律错误。故请求撤销原审判决，依法改判驳回被上诉人方的一审全部诉求。
四名被上诉人李XX、孙X甲、孙X乙及孙X丙共同辩称，本案被保险人孙宏许的死亡符合涉案保险合同约定的意外事故理赔情形，一审法院认定事实清楚，判决结果当予维持。
李XX、孙X甲、孙X乙、孙X丙向一审法院提出诉讼请求：1.判令某保险公司向李XX等四人支付保险金人民币300,000元(以下币种同)；2.判令某保险公司承担本案的诉讼费用。
一审法院查明，2017年9月5日，案外人上海丽鹰保洁有限公司向某保险公司投保短期健康保险和意外伤害保险，某保险公司出具保险合同号码为
1的短期健康保险和意外伤害保险保险单，投保人为上海丽鹰保洁有限公司；投保人数为826人；缴费方式为趸缴；生效日期自2017年8月26日零时起；保险责任明细如下：平安附加意外伤害住院团体收入保障保险(保险责任为意外住院津贴、保险期限12个月、投保人数826人、保险金额4,460,400元)、平安团体意外伤害保险(保险责任为意外伤害身故和残疾、保险期限12个月、投保人数826人、保险金额247,800,000元)、平安附加意外伤害团体医疗保险
款
保险责任为意外住院和门急诊、保险期限12个月、投保人数826人、保险金额24,780,000元)。特别约定载明：1、本保单仅承担工作及上下班途中的保险责任；4、承保年龄为16-69岁的被保险人；本案被保险人孙宏许在中国平安财产保险股份有限公司短期健康险和意外险被保险人清单中位于第14、15、16位。
就事故发生经过，李XX等四人向一审法院提交了案外人陈某某于2018年9月18日出具的事件概述，载明：本人陈某某
1F032791)身份证号：
，于2017年10月16日01：00左右，本人在F1警卫室工作时，听到安勤对讲机里通报，F2T安检门附近有保洁摔倒，有出血。后本人与当值区域班长范亭亭一起赶至现场
2T安检门往西约10米处)，当时本人看到地上有两包垃圾与一辆乌龟车，保洁大叔躺在地上，其头部后脑勺外有出血，其旁边站有一名提前赶到的安勤队员(姓名不详)，范班长到现场后有第一时间打园区医务室电话，后通报当值队长及保洁主管(64058)保洁主管后续有到现场，另有两名葆力队员尚佳龙、李约俊(两人均离职)也有到现场。因伤者头部出血，不了解伤情，未使用担架，等待医务人员确认，约15分钟后，医务室人员赶到，男医生处理伤口后用纱布按压伤口止血，等待救护车前来救援，后本人至F1天桥下等待指引救护车，约15分钟后，救护车赶至现场，将伤者拉走送至医院(因其妻子也在现场，有一起乘坐救护车陪伴至医院)。李XX一方并提供了陈某某的工作证复印件。
李XX等四人向一审法院提交了上海中医药大学附属曙光医院(东院)提供的住院病史(落款日期为2017年10月16日)，载明：姓名为孙宏许；主诉为突发晕厥1次；现病史为患者家属诉今晨0：00患者夜班打扫卫生时突发晕厥，家属发现后急送至我院急诊，患者呕吐，四肢苍白，急诊心电监护示：
，查心电图示：
度房室传导阻滞，心室率40次/分，
波宽大畸形，
导联
段抬高0.3
、V1-V6导联
段压低伴T波倒置。急诊予升压、补液等对症处理。患者左侧头部外伤出血，查头颅
平扫：1、左侧额部急性硬膜下血肿伴蛛血，环池变窄，脑疝不除外，请密切随访。顶枕部皮下血肿。2、两侧基底节区多发腔隙性脑梗塞，脑干密度减低。患者目前急性心肌梗死不能排除，结合脑外科会诊意见，考虑行冠脉造影或抗血小板聚集药物治疗会加重颅脑出血，和家属反复告知病情危重，治疗存在矛盾，家属表示理解，决定暂缓冠脉造影，收入监护室进一步观察诊治，由急诊拟“1.晕厥(急性硬膜下血肿伴蛛血)2.心律失常
度房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死待排)”收入。既往史：否认高血压、糖尿病、慢支、肾病等其他慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史，今晨跌倒至头颅外伤，否认其他手术、外伤病史。预防接种史不详。个人史：出生并久居原籍，否认疫区疫水接触史，否认冶游史，否认粉尘接触史。否认烟酒不良嗜好。住院病史初步诊断列明：西医诊断：1.晕厥和虚脱(急性硬膜下血肿伴蛛血)；2.心律失常
度房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死待排)；中医诊断：1.眩晕病；证型诊断：1.气虚血淤症。原告另提供了落款日期为2017年10月19日的上海中医药大学附属曙光医院(东院)出具的死亡小结，载明：患者病情危重，脑外伤脑出血，急性冠脉造影有加重脑出血风险，病情治疗存在矛盾，和家属解释商量后家属表示理解，同意保守治疗。患者于2017.10.16.8：00出现血压、心率进行性下降，心电监护示血压：70/40
，心率35
室性逸搏节律，静脉予多巴胺，肾上腺素，异丙肾上腺素升压增加心率，补液维持体循环，胸外按压等对症处理。至10：10患者呼吸停止、大动脉搏动消失，瞳孔散大，心电图呈一直线，宣告死亡。居民死亡医学证明书(编号为
载明：死者姓名为孙宏许；身份证号码为
；死亡时间为2017.10.16上午10：10分；生前工作单位为上海丽鹰保洁；户籍地址为河南省偃师市；现居住地址为上海市浦东新区；直接死亡原因为脑出血；上述疾病的最高诊断医院和填报医疗单位为曙光医院。
一审法院另查明，李XX等四人向一审法院提交了偃师市缑氏镇缑氏村民委员会于2017年10月23日出具的证明，载明：孙X甲，男，汉族，身份证号为
，系缑氏镇缑氏村人。其妻子张荣桃，女，汉族，身份证号码为
，已死亡，2014年12月9日死亡。孙X甲与张荣桃是夫妻关系，夫妻两人一生共有四个子女，分别是：孙爱勤(女儿)、孙利贤(女儿)、张洪泽(儿子，已于2016年1月12日死亡)，孙宏许(儿子)。孙X甲与孙宏许是父子关系。孙宏许，男，汉族，身份证号码为
，孙宏许之妻子李XX，女，汉族，身份证号码为
，夫妻关系。孙宏许之女儿孙X乙，女，汉族，身份证号码为
，父女关系。孙宏许之子孙X丙，男，汉族，身份证号码为
，父子关系。偃师市公安局缑氏派出所在证明上书写“情况属实”并加盖公章，落款日期为2017年10月23日。李XX一方并提交了户口簿，孙宏许为农业家庭户口，户号为011242。
一审法院又查明，2018年1月2日，某保险公司出具意外险及健康险客户理赔通知书，载明：尊敬的孙宏许客户：您好！您的理赔申请我公司认真审定，现将本次理赔结果向您说明如下：经本公司审核决定，因被保险人2017-10-16事故在保单
1号下申请不属保险责任，现作出如下理赔决定：1、不予给付保险金。2、本公司作出上述决定的理由是：被保人突发晕厥、因脑出血身故，属疾病范畴，非意外伤害，不属保险责任范围，歉难给付保险金。
一审庭审中，针对某保险公司对被保险人职业的询问，李XX一方表示“今天公司的人员也在”，李XX等四人的代理人当场向公司人员询问。经询问，被保险人系公司外派在秀沿路
号昌硕科技上海有限公司做室内内务柜清洁工作。针对一审法院的询问，李XX一方表示，事故当天上午10点10分左右向某保险公司进行了报案，某保险公司确认确实是当天报案的，但具体时间需要庭后核实。李XX等四人并表示，某保险公司接到报案后没有和家属方联系过，也没有提出任何要求，李XX一方于2017年11月18日将相关理赔材料寄给保险公司相关人员，某保险公司于2018年1月2日予以拒赔。
某保险公司提供的中国平安财产保险股份有限公司平安团体意外伤害保险条款释义部分对于“意外伤害”的定义为：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
一审庭审后，某保险公司向一审法院提交了补充意见，内容为“通过查看孙宏许发生事故时的监控，以边看录像边记录的方式记载了事故发生的过程”。
一审法院认为，被保险人孙宏许与某保险公司之间的保险合同关系依法成立并生效，具有法律约束力。李XX等四人作为法定受益人，有权主张本保险合同项下的保险权益。本案的争议焦点在于：被保险人“脑出血死亡”是否属于保险合同约定的“意外事故”。综观某保险公司提供的保险条款，对“意外伤害”定义为“外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。一审法院注意到，上海中医药大学附属曙光医院(东院)出具的死亡小结清晰载明“患者病情危重，脑外伤脑出血”，本案事故发生于被保险人正常上班期间，且无证据显示其生前患有
疾病，结合家属李XX一方提供的证人证言，可以认定本案被保险人的“脑出血死亡”系意外事故导致，且某保险公司未能提供证据证明被保险人因疾病导致脑出血死亡，为被保险人自身内部自然原因经发展后产生的自然结果。至于庭审后某保险公司向一审法院提交的补充意见，无法证明某保险公司提出的“因疾病导致脑出血死亡”的抗辩意见，故一审法院对某保险公司的辩称不予采信。庭审中，某保险公司表示，如本案事故属实，对赔偿金额300,000元没有异议。李XX等四人的诉讼请求，于法有据，一审法院予以支持。一审法院认定，某保险公司应赔付李XX等四人保险金300,000元。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：某保险公司应于本判决生效之日起十日内赔付李XX、孙X甲、孙X乙、孙X丙保险金300,000元。案件受理费5,800元，减半收取计2,900元，由某保险公司负担。
本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据材料。
本院经审理查明，一审法院查明的事实清楚，二审予以确认。
本院认为，本案系人身保险合同纠纷。本案被保险人孙宏许与上诉人某保险公司之间所订立的保险合同关系依法成立并生效，具有法律约束力。现发生被保险人孙宏许死亡的事实，本案被上诉人李XX、孙X甲、孙X乙及孙X丙等四人作为被保险人孙宏许的法定继承人，即为涉案保险合同的法定受益人，有权就涉案保险合同项下的保险权益提出主张。一审法院认为，本案的争议焦点在于被保险人孙宏许的死亡原因“脑出血死亡”是否属于保险合同约定的“意外事故”，符合本案事实。
现有证据表明，涉案保险合同的保险条款明确约定，“意外伤害”的定义为“外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。本案被保险人摔倒受伤的事件发生于其正常上班期间，收治医院上海中医药大学附属曙光医院(东院)所出具的死亡小结清晰载明“患者病情危重，脑外伤脑出血”，被上诉人李XX等人提交的证据足以构成证据链，在没有证据显示死者生前患有
疾病的情形下，一审法院认定本案被保险人孙宏许的“脑出血死亡”系意外事故导致，符合本案事实以及涉案保险合同的约定。上诉人某保险公司未能提供充分确凿的证据证明被保险人系因自身疾病的因素而导致脑出血死亡，其认为被保险人的死亡系因自身内部自然原因经发展后产生的自然结果，缺乏事实依据，故一审法院对此未予采信，并无不当。鉴于上诉人某保险公司于一审庭审中表示，如本案事故属实，对涉案的赔偿金额300,000元没有异议。故一审法院支持了被上诉人李XX等四人的诉讼请求，符合双方保险合同的约定，亦未违反法律的规定，对于一审法院的处理结果，本院当予维持。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币5,800元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　任静远
审判员　　贾沁鸥
审判员　　范徳鸿
二〇一九年四月二十二日
书记员　　唐　霞