（2019）皖05民终244号 人身保险合同纠纷 二审 民事 马鞍山市中级人民法院 2019-04-02

上诉人（原审原告）：某保险公司，住所地安徽省亳州市谯城区。
负责人：周X，该中心支公司总经理。
委托诉讼代理人：郑X，该中心支公司员工。
被上诉人（原审被告）:杨X，女，汉族，住安徽省当涂县。
上诉人因与被上诉人杨X人身保险合同纠纷一案，不服安徽省当涂县区人民法院（2018）皖0521民初2577号民事判决，向本院提出上诉。本院于2019年1月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销原审判决，并依法改判某保险公司赔偿1951.93元；2.诉讼费用由杨X承担。事实和理由：原审判决明显违背司法解释和保险法的损失填补原则，杨X存在不当获利。一方面，原审法院将杨X从医保报销部分又重复判决赔付不合理，医药费应当适用损失填补原则，不能重复受偿。而且，原审判决计算方式错误，正确计算公司应为（9294.93元-6041.7元）×60%=1951.93元。另一方面，杨X购买的是“康伦亚太成人意外卡（安徽2016版）”按照保卡约定，住院津贴只适用意外住院津贴，而杨X因疾病住院治疗，不存在住院津贴。综上，原审判决某保险公司承担杨X的相关损失费用缺乏事实和法律依据。
杨X辩称，一是杨X与某保险公司于2017年9月18日签订保险合同，保险合同成立。二是杨X因子宫肌瘤入院治疗所产生的费用明细内容清晰，材料齐全，保险合同中没有载明除社保报销后剩余部分按比例赔付，住院津贴也是按照保险合同约定要求赔付，某保险公司在保险合同中没有明确保险条款和告知义务，误导杨X投保，应当按照原审判决给付全额赔偿。
杨X向一审法院起诉请求：某保险公司立即给付疾病住院保险金10000元，并承担本案诉讼费。
一审法院认定事实：杨X通过网络向某保险公司投保，某保险公司向杨X出具“康伦亚太成人意外卡”（安徽2016版），保险期间自2017年9月18日零时起至2018年9月17日二十四时止，保险项目及保险金额为意外伤害150000元、意外伤害医疗20000元、住院津贴9000元（50元/天、单次90天、全年180天）、疾病住院医疗10000元，适用职业“1类至4类职业”保障金额=保障金额×100%，“5类职业”保障金额=保障金额×5%，疾病住院报销1000元以下50%赔付、1000元-5000元60%赔付、5000元-10000元70%赔付、10000元以上90%赔付，3、4类以上职业不扩展疾病住院，慢××、遗传性疾病、先天性疾病及以下疾病不属于保险责任。杨X于2017年10月30日被查患子宫肌瘤，11月6日入住马鞍山市，经诊断为子宫肌瘤、子宫腺肌病，2017年11月13日出院，住院治疗费为9294.93元，经新农合报销6041.70元。之后，杨X向某保险公司申请保险理赔，某保险公司于2017年12月8日回复杨X，“子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，又称纤维肌瘤，子宫纤维瘤，而肿瘤属于慢××的一种”，“不属于康伦亚太成人意外卡（安徽2016版）保险的保险责任”，无法承担赔偿责任。
一审法院认为，杨X投保某保险公司的“康伦亚太成人意外卡（安徽2016版）”所建立的保险合同关系,系双方当事人的真实意思表示,内容未违反法律、行政法规的强制性规定,属合法有效的合同，杨X既是投保人又是被保险人，某保险公司为保险人。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”，由此可见,保险人的明确说明义务是指保险人在订立保险合同时,应将保险合同中关于保险人责任免除条款的概念、内容及其法律后果等,向投保人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。一方面,某保险公司没有证据证明已将“康伦亚太成人意外卡（安徽2016版）”保险条款通过书面或者口头形式交付投保人;另一方面,某保险公司也无证据证明投保人在网络上对电子保单进行激活时已将保险条款、责任免除、疾病住院医疗等待期60天、投保人职业分类等具体内容作为投保的人必读项，虽然某保险公司提交的康伦亚太平安服务手册中标注了“疾病住院医疗等待期为60天”，但某保险公司也未举证证明已将康伦亚太平安服务手册交予投保人。由此本院认为某保险公司未向投保人提供保险条款，未就疾病住院等待期60天、被保险人职业分类等内容向投保人作出提示或明确说明，故某保险公司关于疾病住院等待期60天、5类职业不扩展疾病住院医疗保险的免责任条款对投保人杨X不产生效力。另，“康伦亚太成人意外卡（安徽2016版）”列举的不属于保险责任的疾病中并不包含子宫肌瘤，故某保险公司以此拒赔的理由不能成立。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十八条规定“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时,主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的,应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除,并按照扣减后的标准收取保险费。”本案中，某保险公司一方面未举证证明其在厘定医疗费用保险费率时已将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除,并按照扣减后的标准收取保险费，另一方面也未举证证明双方特别约定本保险责任范围内的医疗费用需是扣除了通过社会保险获得补偿后医疗费，因此，本院对某保险公司要求扣除新农合医疗费补偿费用后再确定医疗保险金的抗辩意见不予采信。综上，对照杨X投保的“康伦亚太成人意外卡（安徽2016版）”的规定，杨X疾病住院医疗保险金为6506.45元（9294.93元×70%）、住院津贴为350元（50元/天×7天）。判决：被告某保险公司于本判决生效之日起十日内给付原告杨X保险理赔款6856.45元（其中疾病住院医疗保险金为6506.45元、住院津贴为350元）。本案受理费50元，减半收取25元，由被告某保险公司负担。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院对有争议的证据和事实认定如下：某保险公司提交的网络投保页面截图打印件显示的是激活卡投保网络上操作流程，不能证明其尽到提示和明确说明义务，对其证明目的不予认定；某保险公司提交的亚太保险卡卡套没有杨X的签字确认，本院对该份证据的真实性和合法性均不予认定。因此，本院对一审法院查明的基本事实予以确认。
本院认为，本案是一起因保险人拒赔保险金而引起的人身保险合同纠纷，二审争议焦点有二：一是一审判决计算确定的医疗费赔偿数额是否正确；二是住院津贴是否属于保险赔付范围。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十八条规定“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时,主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的,应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除,并按照扣减后的标准收取保险费。”本案中，某保险公司上诉称杨X诉请的医疗费应当扣减新农合已经报销的6041.70元，但因其未能举证证明其在厘定医疗费用保险费率时已将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除,并按照扣减后的标准收取保险费，故其该项上诉理由不能成立。杨X因治疗子宫肌瘤实际支付医疗费9294.93元，某保险公司按照约定应当赔付70%，一审判决某保险公司赔付杨X住院医疗保险金6506.45元（9294.93元×70%）正确。某保险公司上诉称住院津贴不属于疾病住院医疗保险项目赔付范围，但杨X提交的康伦亚太成人意外卡（安徽2016版）没有明确载明疾病住院医疗不赔付住院津贴，相反在特别约定第4条列举的不属于保险责任的疾病中载有住院津贴赔付标准。因此，某保险公司的该项上诉理由也不能成立。某保险公司的其他上诉事由，一审判决已作充分阐述，本院不再重述。综上，某保险公司应赔付杨X保险金合计6856.45元（其中：疾病住院医疗保险金6506.45元、住院津贴350元）
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　雍自涛
审判员　　徐　婕
审判员　　汪振兴
二〇一九年四月二日
书记员　　纪　震