（2019）湘09民终12号 人身保险合同纠纷 二审 民事 益阳市中级人民法院 2019-03-04

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地湖南省益阳市赫山区。
负责人：陈X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：乙，湖南理定明律师事务所律师，代理权限为特别授权。
被上诉人（原审原告）：甲，男，汉族，住湖南省湘阴县。
法定代理人：刘XX（甲之母），女，汉族，住湖南省桃江县。
法定代理人：李XX（甲之父），男，汉族，住湖南省湘阴县。
委托诉讼代理人：王XX，湖南博敏律师事务所律师，代理权限为特别授权。
上诉人某保险公司（以下简称某保险公司）因与被上诉人甲人身保险合同纠纷一案，不服益阳市赫山区人民法院（2018）湘0903民初4002号民事判决，向本院提出上诉，本院立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司之委托诉讼代理人乙，被上诉人甲之委托诉讼代理人王XX均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审判决，改判核减赔偿款28000元。事实和理由：依据保险合同约定，本案应依据伤残等级并按照合同约定的赔付比例支付赔偿金。
甲辩称，某保险公司向投保人发放的告知卡未约定赔偿标准，投保人也未在保险合同上签字确认，该保险条款不属于保险合同的组成部分，作为免责条款亦未尽到提示、明确说明义务，应属无效条款。
甲向一审法院起诉请求：1、判令某保险公司赔偿甲各项经济损失合计48742.24元；2、诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：甲之法定代理人于2016年9月经桃江县桃花江初级中学为甲在某保险公司处投保学生幼儿意外伤害综合保险（13版）一份，其中主险为意外伤害，附加险为疾病身故全残、意外门诊医疗、意外医疗，保险期限：自2016年9月1日00：00：00起至2017年2月28日00：00：00止，该份保单约定被保险人意外残疾保险金额35000元／半年，意外门诊医疗保险金额5000元／半年／人，意外住院医疗保险金额25000元／半年／人。原告交纳保险费40元后，学校向学生发放了学生综合保险告知卡一份,告知意外残疾保险金35000元，意外住院医疗金25000元。2016年12月14日下午，甲在上体育课时摔伤，在桃江县中医院诊断为左肱骨髁上粉碎性骨折，住院用去治疗费3172元。后转中南大学湘雅医院诊断为左肱骨髁上骨折，住院用去治疗费46475.12元。期间门诊费共用1918.54元。2018年7月经益阳市银城司法鉴定所鉴定甲构成九级伤残，事故发生后，桃江县医疗保险管理所分两次共给付甲13546元，某保险公司也向甲给付13176.3元。
一审法院认为，保险合同系双方真实意思表示，不违反法律规定，合同合法有效。该保险条款系格式合同，约定被保险人意外伤残保险金35000元，但某保险公司没有约定伤残等级赔偿标准，也未通过其他方式提请甲注意免除或限制其责任的条款，故某保险公司应在保险限额内足额向甲给付35000元；对意外住院医疗保险金额为25000元，甲住院共花费医疗费49647.12元，扣除已报销13546元，还剩32929.12元，按照保单约定的给付比例90%，某保险公司仍应在保险限额内足额向甲给付25000元；意外门诊医疗保险金额5000元，甲门诊费用1918.54元，某保险公司应当在实际支出范围内予以给付。以上三项费用除去某保险公司已经给付13176.3元，仍应在保险合同约定的赔偿数额内给付甲48742.24元。据此依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条规定，判决：某保险公司于判决生效后十日内给付甲保险金48742.24元。案件受理费1018元，减半收取509元，由某保险公司负担。
二审中，当事人均未提交新证据。
一审判决查明的本案基本事实清楚，本院依法予以确认。
本院认为，本案争议的焦点问题是：本案意外伤残保险金应如何认定。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，某保险公司主张依据保险合同约定，应依据伤残等级并按照条款约定的赔付比例支付赔偿金，学生幼儿人身意外伤害综合保险（2013版）条款第八条第二部分约定，被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因至本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。《人身保险伤残评定标准》亦载明，本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。该条款对某保险公司在赔偿限额内的责任进行限制，属于限制某保险公司赔偿责任的责任免除条款。某保险公司应当对该责任免除条款尽到提示和明确说明义务。本案中，某保险公司所提交证据不足以达到其主张的对免责条款已尽到提示与明确说明义务的证明目的，甲对此亦不予认可，故相应免责条款不产生效力，对某保险公司的上诉请求本院不予支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定本案基本事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费500元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　夏　蓉
审判员　刘文煜
审判员　熊文佳
二〇一九年三月四日
书记员　曹　敏