（2018）云06民终2498号 人身保险合同纠纷 二审 民事 昭通市中级人民法院 2018-12-29

上诉人（原审被告）某保险公司,统一社会信用代码91530600325308XXXX。
法定代表人王自刚，该公司总经理。
地址：昭通市昭阳区、6号商铺。
委托代理人王馨苇，云南博奕律师事务所律师，特别授权。
被上诉人（原审原告）李XX，男，汉族，生于1963年12月4日云南省巧家县人，邮政员工，住巧家县。
上诉人与被上诉人李XX人身保险合同纠纷一案，不服云南省巧家县人民法院（2018）云0622民初1126号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行审理，现已审理终结。
原审法院经审理确认的法律事实：2017年4月24日，李XX所在的中国邮政集团公司云南省巧家县分公司向某保险公司投保了团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险，李XX属于被保险人之一，其中团体人身意外伤害保险每人30万元，附加意外伤害医疗保险30,000元，附加意外伤害住院津贴保险18,000元，保险期间自2017年4月25日零时起至2018年4月24日二十四时止。
2017年10月31日18时30分，邹永阳(男，16岁，未取得机动车驾驶证)驾驶云Ｃ×××××号二轮摩托行驶至巧家县发展银行门口时撞到行人李XX，造成李XX受伤的交通事故。经巧家县公安局交通警察大队道路交通事故第53062220170023133号责任认定书认定，邹永阳具有导致此次事故发生的全部过错，承担该事故的全部责任，李XX无责任。李XX当日被送至巧家县人民医院住院治疗33天，用去医疗费34,094.90元，报销27,338.81元，剩余6,756.09元未报销。李XX的伤经医生诊断为：右胫腓骨粉碎性骨折、甲状腺功能减退、脑供血不足；经云南昭通恒达司法鉴定所于2018年3月23日评定为李XX此次损伤达人身保险十级伤残、需后续治疗费10,000元、误工期120天、护理期60天、营养期60天、支出鉴定费2,600.00元。某保险公司不服云南昭通恒达司法鉴定所评定的李XX此次损伤达人身保险十级伤残，向本院申请重新鉴定，经本院主持双方协商鉴定机构，双方达成一致意见由云南鼎丰司法鉴定中心对李XX的损伤重新鉴定，并对李XX在巧家县人民医院治疗的相关治疗资料进行质证，本院委托云南鼎丰司法鉴定中心对李XX的损伤重新鉴定。经云南鼎丰司法鉴定中心于2018年8月24日评定为，李XX伤残等级十级，某保险公司支付鉴定费1,000元；李XX到云南鼎丰司法鉴定中心做活体检查往返支付交通费441元。此次交通事故发生在保险合同期限内。2018年5月16日，李XX向某保险公司申请理赔，某保险公司理赔了李XX附加意外伤害住院津贴3,000元。
原审法院认为，李XX虽系道路交通事故受伤，但仍属于意外伤害事故。2017年4月24日，中国邮政集团公司云南省巧家县分公司与某保险公司的团体人身意外伤害保险合同，约定李XX属被保险人之一，合法有效受法律保护。合同的约定对双方均具有法律约束力，某保险公司应当依约全面履行合同义务。人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三人追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三人请求赔偿。某保险公司对于李XX请求赔偿医疗费用、保险金的要求，不能以第三人进行赔偿为由而予以拒绝，没有法律上和合同上的依据，某保险公司该答辩理由不能成立，不予支持。某保险公司不按合同约定向李XX理赔其承保的保险险种保险金，违反了诚实信用原则。李XX要求某保险公司在保险范围内理赔支付医疗费6,756.09元，有巧家县城镇居民基本医疗保险费用结算报销单等佐证，并且某保险公司认可，予以支持；后期医疗费用10,000元，虽然某保险公司对评定意见提出异议，但不申请重新鉴定，再结合李XX的伤情，予以支持；住院伙食补助费3,400元偏高，以李XX实际住院的天数为准，予以支持3,300元；护理费9,000元，结合李XX的伤残等级、参照出院时医院建议等情况，予以支持；误工费18,000元，参照出院时医院建议，结合李XX的伤残等级、医疗等情况，予以支持；营养费6,000元，参照出院时医院建议，结合李XX的伤残等级、医疗等情况，予以支持3,000元；伤残赔偿金61,992元，符合法律规定，予以支持；云南昭通恒达司法鉴定所鉴定费2,600元，李XX与某保险公司代理人马杰联系后，某保险公司代理人马杰叫李XX与云南鼎丰司法鉴定中心的罗主任联系，罗主任将李XX带到云南昭通恒达司法鉴定所作出的鉴定意见，且云南鼎丰司法鉴定中心的鉴定意见未改变云南昭通恒达司法鉴定所作出的鉴定意见，错不在李XX，鉴定费有收据佐证，予以支持；交通费2,441元，李XX仅提供了昆明往返车票441元，予以支持441元，其余2,000元不予支持。精神抚慰金10,000元，不符合法律规定，不予支持。李XX重新到云南鼎丰司法鉴定中心鉴定费1,000元，未改变云南昭通恒达司法鉴定所作出的鉴定意见，由某保险公司承担。李XX的损失合计115,089.09元，扣除某保险公司已理赔的附加意外伤害住院津贴3,000元，还余112,089.09元。经审查均未超过团体人身意外伤害保险每人30万元，附加意外伤害医疗保险30,000元，附加意外伤害住院津贴保险18,000元保险的责任限额，符合法律规定，予以支持。为此，依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第六十条、第一百零七条和《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第四十六条的规定，判决如下：由某保险公司于本判决生效10日内给付李XX医疗费、后期医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、营养费、鉴定费、交通费、伤残赔偿金，合计112,089.09元；驳回李XX的其他诉讼请求；案件受理费1,149.00元，由李XX承担173.00元，某保险公司承担976.00元。
一审宣判后，某保险公司不服，向本院提起上诉。其上诉的主要理由为：原审判决遗漏《团体人身意外伤害保险合同》关于“保险责任”的约定，导致适用法律错误，错误裁决。某保险公司与李XX之间系保险合同关系而非侵权法律关系，某保险公司承担的保险责任应当按照双方保险合同的约定确定。而原审法院遗漏双方关于保险责任的约定，按一般身损害赔偿项目及计算标准认定某保险公司承担相应的后期医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、营养费、鉴定费、交通费等赔偿费用，属于适用法律错误。按照保险合同约定，１、伤残保险金为30,000元（300,000×10%拾级伤残对应比例），２、医疗费问题。李XX住院33天，共产生医疗费34,094.9元，已从当地医保部门报销27,338.81元，剩余6,756.09元未报销，该医疗费，若李XX已从侵权人处获得赔偿，则不得再从某保险公司获得赔偿，若未获得，按双方签订的保险合同约定，某保险公司只承担5,324.87元。３、关于住院津贴，按照双方的合同约定，某保险公司应支付住院津贴3,000元，该费用某保险公司已履行完毕。综上所述，原审判决遗漏重要事实，适用法律错误，请求依法撤销云南省巧家县人民法院（2018）云0622民初1126号民事判决书第一项，依法改判仅由某保险公司承担30,000元伤残保险金的给付责任；一、二审诉讼费由李XX承担。
被上诉人李XX作了服判答辩。
本案在二审诉讼中，除某保险公司对原审未认定保险合同关于保险责任的约定提出异议外，双方当事人对原审判决认定的其余事实均无异议，对无异议的事实本院依法予以确认。
归纳上诉人的上诉主张，本案争议的焦点是：原审判决是否恰当。
针对本案争议焦点，本院经审理认为:李XX所在的中国邮政集团公司云南省巧家县分公司与某保险公司签订团体人身意外伤害保险合同，该保险合同是双方的真实意思表示，不违反法律规定，该保险合同依法成立并合法有效，双方当事人应当按照合同约定履行自己的义务。《团体人身意外伤害保险保险单》中载明：“鉴于投保人已向保险人递交投保单，并同意按约定交付保险费，保险人接受投保人的要约依照保险合同承担保险责任。保险合同由投保单及其附件、本保险单和本保险单载明的条款、批单组成。同时，保险单中还载明：１、险别和保险金额：团体人身意外伤害保险及保险金额300,000元、附加意外伤害医疗保险及保险金额30,000元、附加意外伤害住院津贴保险及保险金额18,000元；２、保险期间：365天，自2017年4月25日零时起至2018年4月24日二十四时止；３、特别约定载明：意外医疗免赔约定：每人每次事故绝对免赔额100元，超过100元以上部分依照保单签发地医保标准核算的费用，在扣除免赔额后按80%比例进行给付；意外津贴免赔约定：每人每次事故绝对免赔3天，每天津贴上限为100元，每次事故最高赔付限90天，保期累计最高赔付限180天。”《诚泰财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》保险责任第五条（二）载明：“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之间起180天内因该事故造成本保险合同所附行业标准《人身保险伤残评定标准》（中保轩发[2013]88号）所列伤残的，保险人按该行业标准所评定的伤残程度等级相对应的保险金给付比例乘以保险金额后给付伤残保险金。”《人身保险伤残评定标准》载明：“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档……伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。《附加意外伤害医疗保险条款》保险责任第二条载明：“在保险期间内……被保险人所支出的必要合理的、符合保险单签发地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除本保险合同中约定的免赔额后，在保险金额范围内，按约定给付比例给付医疗保险金。”《附加意外伤害住院津贴保险条款》保险责任第二条载明：“被保险人在保险期间内因遭受主险合同保险责任范围内的意外伤害而在中华人民共和国境内二级以上（含二级）医院或者保险人认可的医疗机构住院治疗，保险人按实际每次住院日数扣除本保险合同中约定的免赔日数后，乘以每日意外伤害住院津贴标准给付住院津贴。”《人身意外伤害保险投保单（团体）》中载明：“本投保人确认收到并仔细阅读了涉及本保险合同的全部条款。经保险人提示已注意到黑体字标注部分的免除保险人责任条款……同意以此投保单及投保附件和前述保险条款作为订阅保险合同的依据，自愿投保本保险。”本案中，投保人中国邮政集团公司云南省巧家县分公司按约定交付了保险费，在投保单中还认可收到并仔细阅读涉及保险合同的全部条款，李XX属于被保险人之一，现在保险期内因意外伤害故事造成伤残，某保险公司就应当按照上述保险单及相关条款的约定承担保险责任，依据上述保险单、条款、投保单的约定，结合鉴定后评定李XX为十级伤残、后续治疗费10,000元，以及住院治疗33天，报销后剩余医疗费6756.09元的事实，某保险公司应赔付李XX伤残保险金为30,000元(300,000元×10%)，医疗保险金为13,324.87元[(6756.09元+10000元-100元)×80%],住院津贴保险金3,000元[(33天-3天)×100元/天]，因某保险公司已向李XX支付住院津贴保险金3,000元，故某保险公司应向李XX支付伤残保险金和医疗保险金43,324.87元。根据原审庭审笔录可知，李XX伤残鉴定是经某保险公司同意并指定的鉴定机构作出，二次鉴定是因某保险公司的原因而为，但伤残等级却相同，造成李XX支付鉴定费2600元的过错又不在李XX，故原审判决某保险公司支付李XX鉴定费2600元并无不当，本院予以支持。针对李XX主张交通费2000元的问题。因某保险公司申请重新鉴定导致李XX实际产生交通费441元，而李XX从巧家到昆明往还3天，虽然没有提供住宿发票和餐饮发票，但吃住是客观存在事实，故本院参照公务员出差标准，酌情支持李XX住宿费和餐饮费用合计900元。针对李XX要求某保险公司支付住院伙食补助费、护理费、误工费、营养费、精神抚慰金的问题。因双方达成的保险合同中，某保险公司应承担的保险责任中不包含这些费用，故李XX的该诉讼请求没有合同约定和法律依据，本院不予支持。由此，某保险公司应支付李XX伤残保险金、医疗保险金、鉴定费、交通费、住宿费合计47265.87元(43,324.87元+2600元+441元+900元)。故原审判决某保险公司应向李XX支付医疗费、后期医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、营养费、鉴定费、交通费、伤残赔偿金，合计112,089.09元，其中部分费用没有合同约定和法律依据，本院予以纠正。
综上所述，原审认定事实清楚，但适用法律不当，泰保险公司的上诉理由部分成立，成立部分本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、撤销云南省巧家县人民法院（2018）云0622民初1126号民事判决；
二、由某保险公司在本判决生效之日起十日内支付李XX伤残保险金、医疗保险金、鉴定费、交通费、住宿费、餐饮费合计47265.87元；
三、驳回李XX的其他诉讼请求。
一审案件受理费1149元，由李XX承担722元，某保险公司承担427元；二审案件受理费820.00元，由某保险公司承担。
本判决为终审判决。本判决自送达之日起生效。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向原审人民法院申请强制执行。本案当事人申请强制执行的期限为二年。
审判长　　杨稳香
审判员　　李恩鹏
审判员　　王正云
二〇一八年十二月二十九日
书记员　　霍晨宇