（2019）豫14民终265号 人身保险合同纠纷 二审 民事 商丘市中级人民法院 2019-02-26

上诉人（原审被告）：某保险公司。
代表人：张国勇，该公司经理。
委托诉讼代理人：段XX，男，汉族，住河南省郑州市金水区。该公司员工。
被上诉人（原审原告）：孙XX，女，汉族，住河南省夏邑县。
委托诉讼代理人：张X、侯XX，河南言华律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人孙XX人身保险合同纠纷一案，不服河南省夏邑县人民法院（2018）豫1426民初6400号民事判决，向本院提起上诉。本院受理本案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人段XX，被上诉人孙XX的委托诉讼代理人张X、侯XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销原判，发回重审或依法改判某保险公司承担合理的赔偿责任。事实与理由：孙XX的诉讼证据违反了保险条款约定。根据保险条款第二条：（一）对被保险人所支出的必要合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可保险的医疗费用，保险人扣除本保险合同中约定的免赔额后，在保险金额范围内，按约定给付比例给付医疗保险金。第六条：（一）被保险人支出医疗费用的，由保险金申请人填写保险金给付通知书，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金：4.二级以上（含二级）医院或者保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断书、病例及医疗费用原始收据；而本案孙XX并未提供原始收据，并且某保险公司也仅应在符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用内承担保险责任。根据保险条款第六条：（二）被保险人若通过其他途径获得了部分医疗费用的补偿并无法提供医疗费用原始凭证时，需提供医疗费用凭证复印件，同时出具注明已给付比例和金额，加盖支付费用单位公章的分割单等相关证明，保险人按本保险合同在剩余医疗费用内承担保险责任。该条内容非常明确，需提供原始收据在其他单位获得的补偿情况，以防止取得的补偿额度大于其他医疗费用花费额度，防止不当得利的情形。本案经一审查明的事实，孙XX系通过手机进行的投保，其在投保过程中必须选择同意保险条款才能支付保险费，保险合同才能成立。因此，孙XX在投保时已经同意保险条款的内容。
孙XX答辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
孙XX向一审法院起诉请求：判令某保险公司赔付其保险金共计赔付其保险金共计6599.43元，并承担诉讼费。
一审法院认定事实：2017年7月29日，孙XX在某保险公司处购买了保险，其中包括主险人身意外伤害险100000元和附加险意外伤害医疗费用10000元、意外伤害生活津贴保险9000元，保险期间为2017年7月30日至2018年7月29日。2018年1月底，孙XX骑电动车不慎摔倒，后被送至夏邑县第二人民医院住院治疗22天，支付医疗费用5499.43元，该次意外事故发生在保险期间内，孙XX向某保险公司索赔未果，诉至法院。
一审法院认为，孙XX与某保险公司签订人身意外伤害保险，系双方的真实意思表示，孙XX交纳保险费，某保险公司收取了保险费并出具了保险单，保险合同依法成立有效。双方均应当按照保险合同的约定行使权利、履行义务。按照保险条款特别约定第7条“人身意外伤害责任限额100000元，人身意外医疗10000元、免赔额100元，100%赔付”。某保险公司应赔付孙XX医疗费5399.43元。按照第3条“单次住院最多给付30天，每次免赔3天，住院津贴每天50元”。某保险公司应赔付孙XX住院津贴（22天—3天）×50元=950元。孙XX请求超出的部分不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十二条、第十三条、第十四条之规定，判决：一、被告某保险公司于判决生效后五日内一次性赔付原告孙XX医疗费5399.43元，住院津贴950元，合计6349.43元。（支付账号：16×××15，户名：夏邑县人民法院执行款专用账户，开户行：中国农业银行股份有限公司夏邑县支行营业部）；二、驳回原告孙XX的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计25元，由被告某保险公司负担。
二审中，某保险公司提交的证据有：中国人寿财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款一份，证明某保险公司在本案中仅赔偿补偿医疗费的部分。
经庭审质证，孙XX认为某保险公司提交的该份证据不能证明系其投保时某保险公司向其出示的保险条款，不能达到某保险公司的证明目的。
本院经审查认为，某保险公司提交的保险条款不能证明已向孙XX送达和告知，本院不予采信。
本院经审理查明的事实与一审认定的事实一致。
本院认为，本案的争议焦点为：一审判决对证据的认定及对上诉人保险责任和数额的认定是否适当。本案系人身保险合同纠纷，某保险公司对与孙XX之间成立人身保险合同关系以及孙XX发生保险事故的真实性未提出异议，本院予以采信。关于原审对证据的认定是否适当的问题。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百一十一条规定，当事人提交原件有困难情况下可以提交复印件，复印件在有其他证据可以佐证的情况下可以作为认定案件事实的根据。在本案中，根据孙XX的陈述，诊断证明、住院发票和出院证的原件用于其他保险报销，但其提交的夏邑县第二人民医院的诊断证明书加盖有夏邑县第二人民医院诊断证明章、河南省医疗住院收费专用发票加盖有夏邑县第二人民医院北院区住院收费专用章，上述证据与入院记录、出院记录、住院病案、检查报告、费用明细单等材料可以佐证孙XX接受医院治疗及花费医疗费的情况。原审对孙XX提交的诊断证明、住院病历、医疗费票据、费用明细单的认证并无不当。某保险公司虽然抗辩孙XX未提供原始收据，其不应承担赔偿责任，但本案一、二审中某保险公司均未能向法院提供证据证明其已经向孙XX送达保险条款或明确向孙XX告知该项免赔条款的证据，故某保险公司关于孙XX应提供医药费原始单据的抗辩及要求在剩余医疗费用内承担保险责任的主张均不能成立。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，某保险公司的上诉请求和理由均不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　刘一宇
审 判 员　周克风
审 判 员　宁传正
二〇一九年二月二十六日
法官助理　崔　乐
书 记 员　陈家怡