（2019）吉03民终12号 人身保险合同纠纷 二审 民事 四平市中级人民法院 2019-01-07

上诉人（原审被告）：某保险公司。
住所地：伊通满族自治县***号。
负责人：高X，经理。
委托诉讼代理人：孟X，吉林司评律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：郁X，女，满族，现。
委托诉讼代理人：张XX，伊通满族自治县法律援助中心律师。
被上诉人（原审原告）：赵XX，男，汉族，现住四平市。
委托诉讼代理人：张XX，伊通满族自治县法律援助中心律师。
上诉人因与被上诉人郁X、赵XX人身保险合同纠纷一案，不服吉林省伊通满族自治县人民法院（2018）吉0323民初1549号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、撤销伊通满族自治县人民法院（2018）吉0323民初1549号民事判决；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、伊通交警大队作出的伊公交字（2017）第258号道路交通事故认定书不能作为认定案件事实的依据。本次交通事故的事实无法查清，无法认定属于保险责任。被上诉人在事故发生后没有及时向交警及公司报案，无法对于事故现场进行勘察，认定事故的性质、原因。2、被上诉人郁X的医疗费用经过医疗保险报销，一审中提供的医疗费用票据均为报销后的复印件，郁X的住院病案首页也写明郁X的受伤原因为意外事故而非交通事故，但一审法院并没有核实郁X的医疗保险金额，直接按照全部医疗费用进行判决的做法是错误的。
郁X、赵XX答辩称，1、2017年第258号道路交通事故认定书，是合法有效的。上诉人对该认定书在一审时并没有提出异议；2、事故发生时间为2017年6月5日23时许，被上诉人于2017年6月6日上午清醒之后向保险公司和交通队报案，不存在故意和因重大过失未及时通知的情况，本案不适用机动车车上人员责任保险条款第42条之规定。3、被上诉人在起诉过程中，虽已扣除强险1万，医保只报销一部分医疗费，并不是全部。关于上诉人提到医疗费以及上诉人郁X的病例记载，并不是原始住院记载，伊通的住院病历是原始病例。请二审法院查明事实，依据民事诉讼法第170条一项之规定，驳回上诉请求。
郁X、赵XX向一审法院起诉请求：1、要求被告赔偿原告经济损失40000元，其中郁X与赵XX各20000元；2、诉讼费用由被告承担。
一审法院认定事实：2017年6月5日23时，赵XX驾驶×××号小型客车搭乘乘员郁X沿公伊公路由东向西行驶至伊通县大孤山镇酒精厂东侧路口时，同沿道路由南向北行驶至此向西转弯的不明重型半挂货车相撞，致使车辆损坏，赵XX及郁X受伤，不明重型半挂车逃逸。赵XX在本次事故中负次要责任，郁X无责任。赵XX驾驶的×××号小型客车在被告某保险公司处投保了限额为每座20000元的车上人员责任险，事故发生在保险期间内。赵XX住院治疗21天，产生医疗费89151.91元，郁X住院治疗17天，产生医疗费71068.09元。一审法院认为，被保险人赵艳杰以×××号小型客车在被告处投保了商业车上人员责任险，是双方的真实意思表示，合同内容符合法律规定，合同有效。郁X及赵XX均系车上人员，属于车上人员责任险保险利益享有人，故二原告的诉讼主体资格适格。关于保险事故发生后报案问题，一是交通事故造成了赵XX伤势严重，未及时通知保险公司存在客观原因，不存在主管故意或者重大过失；二是不存在未及时通知相关部门致使保险事故性质、原因、损失程度无法确定的情形。原告及时向交警部门报案，交警出现并出具了《交通事故认定书》，有关人伤的损失有医疗费票据、病例等相关证据，保险事故性质、原因、损失程度能够确定，被告以未及时报案作为拒赔理由不能成立。关于不明车辆交强险先行赔偿的问题，交强险赔偿限额为10000元。郁X的医疗费总额为72768.09元（包含住院伙食补助费1700元），赵XX医疗费总额为91251.91元（包含住院伙食补助费2100元），本次事故赵XX负次要责任，事故责任比例，本院按照30%的比例确定，二原告各扣除5000元后，产生的医疗费按照比例折算后，已经超出车上人员责任限额20000元，故被告应当在保险限额20000元内予以赔偿。被告主张扣除郁X在社会医疗保险管理局报销的部分药费，因郁X报销的只是其中一部分医疗费，并非全部，不存在重复报销和违反填平原则的问题，故对被告此项抗辩不予采信，此部分药费，社会医疗保险管理局有自行处分的民事权利。综上所述，被告依法应当承担赔偿责任。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第五十五条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告某保险公司赔偿原告郁X20000元；二、被告某保险公司赔偿原告赵XX20000元。上述款项于本判决生效后五日内履行。被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，则应依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费400元（减半收取），由被告某保险公司负担。
本院二审对一审认定的事实予以确认。
本院认为，吉林大学中日联谊医院出院小结中写明赵XX受伤当时意失丧失，郁X活动受限。事故发生当时未能报案存在客观上的限制条件，在事故发生次日受害人清醒后向保险公司和交警队报案不存在未及时报案的情形。事故发生后交警大队出具的事故认定书，针对事故发生时间、地点、原因、责任等进行了认定。结合住院病历及事故认定书，可以认定赵XX、郁X因交通事故受伤住院的基本事实，某保险公司认为主要案发事实不清不应赔偿的上诉理由不能成立。医保部门对于郁X住院费用是否报销，属于医保部门内部管理问题，与某保险公司应予给付保险赔偿金没有因果关系。综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费800元，由上诉人人保投资控股有限公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　刘伟杰
审判员　王玉川
审判员　赵文涛
二〇一九年一月七日
法官助理　贾红玲
书记员　王璐瑶