（2018）内04民终5977号 人身保险合同纠纷 二审 民事 赤峰市中级人民法院 2019-01-30

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：内蒙古自治区（煤田地质局104勘探队办公楼附楼）。
负责人：李X，总经理。
委托诉讼代理人：陈XX，男，汉族，某保险公司职员，住某保险公司职工宿舍。
被上诉人（原审原告）：汪XX，男，蒙古族，职员，住内蒙古自治区。
委托诉讼代理人：荆XX，内蒙古奥星律师事务所律师。
上诉人某保险公司因与被上诉人汪XX人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区赤峰市松山区人民法院作出的（2018）内0404民初8188号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年11月27日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人某保险公司上诉请求:判令撤销一审判决并依法改判上诉人在保险限额内不承担赔偿责任或发回重审。事实与理由：根据被上诉人向一审法院提交的病历等医疗材料可以确定原告是在投保保险的前几年就有相关疾病，明显属于带病投保，根据保险法相关规定，保险公司不应承担赔偿责任。综上，一审法院判决认定事实不清，证据不足，适用法律错误，请二审法院在查明案件事实的基础上，依法撤销一审法院判决并依法改判以维护上诉人的合法权益。
被上诉人汪XX答辩服判。
汪XX向一审法院起诉请求：1、要求被告赔偿原告医疗费47549.76元，护理费869.12元，合计48418.88元；2、被告承担诉讼费用。
一审判决查明，2017年12月27日，原告汪XX在被告某保险公司投保了中高端住院医疗保险，保险金额1000000元，保险期间为2017年12月27日至2018年2月28日。合同约定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或者罹患疾病，在中华人民共和国境内二级（含）以上医院或本合同约定的其他医院进行治疗所发生的合理且必需的实际医疗费用在扣除约定的免赔额后，按照约定的比例进行给付；住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重病监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等；本合同适用医疗费用补偿原则，若被保险人已从其他途径获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其应获得的医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行给付；每年绝对免赔额10000元。2018年2月26日，原告因病入住中国医科大学附属第四医院，中国医科大学附属第四医院诊断为：代谢综合证、脂肪肝、2型糖尿病；原告在此住院治疗8天，花费医疗费63809.39元，赤峰市元宝山区医疗保险管理局报销6259.63元，尚余57549.76元医疗费。2018年5月9日，原告将病历等材料递交给被告，要求被告进行理赔。被告审核后认为原告存在带病投保的嫌疑，拒绝赔偿。2018年9月19日，原告诉至法院，诉请如前。另查明，内蒙古自治区××区居民人均可支配收入为35670元，居民服务和其他服务业的平均工资为每日108.64元。
一审法院认为，原告汪XX在被告某保险公司投保了中高端住院医疗保险，保险合同成立并生效，双方均应按约定履行合同义务。原告投保时，未有证据显示被告就原告的身体状况等事项对原告进行了询问，因此原告不属于未履行如实告知义务的情形；且原告于2018年5月9日向被告递交了理赔材料，被告认为原告存在带病投保、投保时未履行如实告知义务的情形，但却未在三十日内行使合同解除权，因此被告以原告存在带病投保、投保时未履行如实告知义务而拒绝赔偿的辩称不能成立。原告住院花费医疗费63809.39元，按保险合同的约定扣除免赔额10000元、赤峰市元宝山区医疗保险管理局报销的6259.63元，则被告应在原告投保的中高端住院医疗保险赔偿限额内赔偿原告住院医疗费47549.76元。护理费亦包括在合同约定的医疗费用之内，因此对原告主张的护理费869.12元（108.64元×8日），法院予以保护。综上所述，对原告的诉讼请求予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第八条之规定，一审法院判决：被告某保险公司于本判决生效后10日内在原告投保的中高端住院医疗保险赔偿限额内赔偿原告汪XX医疗费47549.76元、护理费869.12元，合计48418.88元。
二审中，双方当事人均未提交新证据。
二审经审理查明的事实与原审查明的事实一致，本院直接予以确认。
本院认为，本案争议的焦点是某保险公司是否有权拒赔，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任……”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外”。本案中，某保险公司于2018年5月9日收到汪XX提出的保险理赔申请，直到本案汪XX在2018年9月19日提起诉讼，一直没有做出解除合同的表示，超过法律规定的30日的不可抗辩期间，保险公司的合同解除权因超过法定的30日不可抗辩期间而消灭。由于某保险公司一直未行使合同解除权，故原审法院根据《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条的规定，判决某保险公司向汪XX给付保险金并无不当。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1010元，由某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审判长邓宏涛
审判员其其格
审判员张伟波
二○一九年一月三十日
书记员齐向敏