（2018）川04民终1525号 人身保险合同纠纷 二审 民事 攀枝花市中级人民法院 2018-12-04

上诉人（原审原告）：攀枝花市鑫帝矿业有限公司，住所地四川省攀枝花市东区。统一社会信用代码：91510400782273XXXX。
法定代表人：苗X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：陈XX，四川卓乐律师事务所律师。执业证号：15104201310922782。
被上诉人（原审被告）:某保险公司，住所地四川省攀枝花市。统一社会信用代码：91510400904375XXXX。
负责人：郑XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：谢XX，四川民慷律师事务所律师，执业证号：15104201310462444。
委托诉讼代理人：起XX，四川民慷律师事务所律师，执业证号：15104201410353770。
上诉人攀枝花市鑫帝矿业有限公司（以下简称鑫帝矿业公司）因与被上诉人保险合同纠纷一案，不服四川省攀枝花市东区人民法院（2018）川0402民初3346号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年11月2日立案后，依法组成合议庭，于2018年12月4日公开开庭进行了审理。上诉人鑫帝矿业公司的委托诉讼代理人陈XX、被上诉人某保险公司的委托诉讼代理人起XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
鑫帝矿业公司上诉请求：1.改判某保险公司承担保险理赔责任，支付鑫帝矿业公司员工因病死亡赔偿金20万元，医疗费27257.29元，工伤津贴400元；2.本案一审、二审诉讼费由某保险公司承担。事实和理由：1.本案保险合同订立时，某保险公司未向鑫帝矿业公司出示保险条款的内容，也没有尽到明确的告知义务，保险条款及具体内容是在理赔时，某保险公司的理赔经办人员才告知并向鑫帝矿业公司出示，一审判决认定合同签订时某保险公司尽到了明确的告知义务，与事实不符。2.有两个版本的保险条款，1999版保险条款和2015版保险条款，相比之下，2015版保险条款对鑫帝矿业公司有利，加重了某保险公司的理赔责任，某保险公司内部要求其保险业务员尽量不使用2015版保险条款，有违诚信。2015版保险条款是在2004年国务院《工伤保险条例》施行后，某保险公司制定的格式条款，根据2015版保险条款，鑫帝矿业公司雇佣人员在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或在48小时内经抢救无效死亡，属于理赔范围。
某保险公司辩称：1.在订立保险合同时，有1999版、2015版两个保险条款，由投保人自由选择，两个版本条款目前都在使用，并无禁止性规定规定不得使用1999版保险条款。1999版保险费较低，某保险公司是明确告知了鑫帝矿业公司，在明确告知保险费的前提下，双方订立了保险合同，不存在未向鑫帝矿业公司说明保险条款内容的情况。2.1999版保险条款第四条约定了工伤赔付责任，本案鑫帝矿业公司员工并非是突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡，不能够认定为工伤。2015版保险条款第三条第六项规定“突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡”属于保险责任范围，即便适用2015版保险条款，本案情况也不在保险责任范围内。
鑫帝矿业公司向一审法院起诉请求：某保险公司支付鑫帝矿业公司员工沙晓福因病死亡赔偿金200000元、医疗费27257.29元、工伤津贴400元，合计227657.29元；某保险公司承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2017年12月6日，鑫帝矿业公司在某保险公司处购买了雇主责任保险（1999版），约定某保险公司对鑫帝矿业公司所聘用的员工30人在2017年12月7日至2018年12月6日的用工过程中，从事与被保险人的业务工作而遭受意外或患有与业务有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡的，每人人身伤亡责任限额200000元。2018年6月25日，鑫帝矿业公司聘用的员工沙晓福在工作中突发疾病昏迷，当日被送入攀钢集团总医院（密地院区）抢救治疗。2018年7月2日，沙晓福因心源性猝死死亡。后鑫帝矿业公司依据与某保险公司签订的雇主责任保险合同要求理赔时，被告知其员工沙晓福因自身疾病死亡，不属于保险理赔范围，拒绝理赔。双方由此发生争议。庭审中，鑫帝矿业公司提出，某保险公司在签订保险合同时对免责条款未尽合理的说明及明确告知义务，对此，某保险公司不予认可。
上述事实有鑫帝矿业公司提交的雇主责任保险（1999版）保险单、增值税发票、中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）、劳动合同书、急诊病历、居民死亡医学证明书、沙晓福突发疾病死亡补偿协议、银行转款凭证；某保险公司提交的雇主责任保险（1999版）保险单、中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）及各方当事人的当庭陈述在案佐证。
一审法院认为，本案是人身保险合同纠纷。双方当事人之间的保险合同关系公平、合法、有效，依法应受到法律保护。本案争议焦点如下：一是某保险公司是否尽到合理的明确说明及告知义务。鑫帝矿业公司认为某保险公司未尽明确说明及告知义务，主张保险条款规定的免责条款无效，对此一审法院认为，从鑫帝矿业公司提供的雇主责任保险（1999版）保险单、中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）的内容来看，某保险公司已在雇主责任保险（1999版）提示鑫帝矿业公司“注意阅读所附贴的保险条款”，同时在雇主责任保险条款（1999版）中相应的免责条款也以黑体字标明，应认为某保险公司就免责条款履行了明确说明义务，相应的免责条款产生法律效力；二是鑫帝矿业公司员工沙晓福的死亡是否属于保险责任范畴。根据雇主责任保险条款（1999版）第五条第二款“被保险人所聘用员工由于职业病以外的疾病、××、分娩、流产以及因此而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡，保险人不负赔偿责任”的约定，沙晓福的死亡事故必须是因从事业务工作和遭受意外或患有与业务有关的国家规定的职业病而造成的，才属于保险责任。从本案的情况看，沙晓福是因心源性猝死，属于自身疾病，且双方当事人对此均予以认可，该病不属于国家规定的职业病范畴，故沙晓福的死亡事故不属于保险条款规定的保险责任。综上所述，沙晓福的死亡事故不属于保险责任赔付范畴，鑫帝矿业公司主张某保险公司赔付死亡赔偿金200000元、医疗费27257.29元、工伤津贴400元的诉请理据不足，一审法院依法不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回攀枝花市鑫帝矿业有限公司的诉讼请求。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。
二审中，鑫帝矿业公司提交了电子邮件截图2页、中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版），鑫帝矿业公司陈述，在2018年7月2日某保险公司保险理赔人员才向鑫帝矿业公司邮件发送了1999版保险条款，在2018年9月30日经询问某保险公司的业务人员才发送了2015版保险条款。拟证明某保险公司选择性推荐1999版保险条款，未按保险法规定履行说明义务，有违诚信，鑫帝矿业公司在不知情的情况下，选择了保险事故发生后于自己不利的1999版保险条款；鑫帝矿业公司的员工沙晓福突发疾病死亡应该视为工伤，某保险公司应当承担保险理赔责任。
某保险公司质证意见为：电子邮件截图不足以证明某保险公司在事后才履行说明保险合同内容的义务。对2015版保险条款的真实性没有异议，但即使按2015版保险条款，本案情况也不属于保险责任范围。
本院认为，本案争议的焦点是鑫帝矿业公司员工沙晓福死亡是否属于保险合同约定的保险责任范围，本院将围绕争议焦点问题，综合双方当事人的诉辩意见进行评判。
二审查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。
本院认为，一、在《工伤保险条例》施行后，用人单位投保雇主责任保险，在保险责任范围内，有分散用人单位承担工伤保险责任的目的。雇主责任险保险条款（1999版）第四条“凡被保险人所聘用的员工，在本保险有效期限内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付”，及雇主责任保险条款（2015版）第三条“……（六）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡……”，均属于对保险责任的约定。
二、综合双方当事人的诉辩意见，鑫帝矿业公司的理赔主张能否成立，关键在于鑫帝矿业公司员工沙晓福的死亡是否属于“突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡”的情形。本案中，2018年6月25日鑫帝矿业公司员工沙晓福在工作中突发疾病昏迷，当日被送入攀钢集团总医院（密地院区）抢救治疗。攀钢集团总医院（密地院区）《急诊病历》载明“抢救成功”“入院（心内科病房）”，该医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明死亡日期“2018年7月2日”。一审判决认定事实清楚，鑫帝矿业公司的上诉请求缺乏约定和法律依据，本院不予支持。
三、本案争议焦点是雇主责任保险范围问题，一审判决适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条关于“免除保险人责任的条款”的规定，适用法律不当。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条“原判决、裁定认定事实或者适用法律虽有瑕疵，但裁判结果正确的，第二审人民法院可以在判决、裁定中纠正瑕疵后，依照民事诉讼法第一百七十条第一款第一项规定予以维持”的规定，本院予以纠正。
综上所述，鑫帝矿业公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第一项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4715元，由攀枝花市鑫帝矿业有限公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　冯明钢
审 判 员　李　涛
审 判 员　蔡林玲
二〇一八年十二月四日
法官助理　郭　成
书 记 员　苏祥伟