（2018）闽0824民初266号 人身保险合同纠纷 一审 民事 武平县人民法院 2018-04-12

原告：甲，女，汉族，学生，住福建省武平县。
法定代理人：乙(系甲父亲)，男，汉族，农民，住福建省武平县。
委托诉讼代理人：赖XX（系乙胞兄），男，汉族，农民，住福建省武平县。
被告：某保险公司，统一社会信用代码91350824705328XXXX，住所地福建省武平县。
法定代表人：肖XX，经理。
委托诉讼代理人：林XX、罗X，福建正廉律师事务所律师。
原告甲与被告人身保险合同纠纷一案，本院于2018年1月29日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告甲的委托诉讼代理人赖XX，被告某保险公司委托诉讼代理人林XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
甲向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告学生住院医疗保险金15235.9元。事实和理由：原告甲为武平县第一中学学校学生，2016年8月30日，原告甲在学校通过学校业务员向某保险公司投学生、儿童意外伤害附加住院医疗保险，缴纳保险费100元，约定意外伤害医疗保险金额为3000元，住院医疗保险金额为80000元，伤残意外伤害保险金额20000元，保险期限一年，期限届满后可以续保。2017年10月9日原告患未分化型精神分裂症入住厦门市，2017年12月18日出院，住院70天，花去住院费19018.5元。保险事故发生后原告当即向被告报案，此后，原告向被告提出索赔申请，被告以原告续保不符合规定，在等待期内罹患疾病为由拒绝赔偿。计算赔偿医疗费：住院（19244.92元-200元）×80%＝15235.9元。综上所述，“根据《中华人民共和国保险法》第十七条（现十八条）‘保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力’，对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿。”被告以续保不符合约定为由拒绝理赔，又不能证明自己已经明确向被保险人声明此免责事项的，该约定条款不发生效力，其次，保险条款责任免除中，也没有规定续保必面同一保险公司续保，否则，保险人责任免除，为此，被告拒赔无据，特向贵院起诉，请依法裁判。
某保险公司辩称，1、原告是在合同约定的等待期内罹患疾病，不属答辩人保险赔偿范围。原告2017年10月9日前往厦门住院治疗，属于合同约定的等待期，因此产生的医疗费用无权主张答辩人赔偿；2、原告所患的精神疾病属于既往病症，属于答辩人的责任免除范围；3、退一万步讲，假设原告的医疗费属于答辩人保险赔偿范围，则原告主张的医疗费赔偿金额，也不符合双方对医疗费赔偿计算的约定。⑴、根据双方约定，属于答辩人保险赔偿范围的医疗费应扣除非医保医疗费金额；⑵、按合同住院医疗赔付标准约定，免赔额为200元，200元至1000元部分给付50%，1000元至5000元部分给付60%，5000元至10000元部分给付70%，10000元至30000元部分给付80%，30000元至80000元部分给付90%，且需提供住院医疗费票据原件，特殊原因无法提供的，需在票据复印件上注明原件去向，有相关签章注明，赔付比例分段金额不含起数含止数。假设原告的住院医疗费19018.5元是已经扣除非医保医疗费后的金额，根据分段计算，答辩人应支付原告医疗费的保险金额也仅为13514.8元［①（1000元-200元）×50%=400元；②（5000元-1000元）×60%=2400元；③（10000元-5000元）×70%=3500元；④（19018.5元-10000元）×80%=7214.8元，上述合计为13514.8元］；4、原告的医疗费应当已得到相关合作医疗的赔付，已赔付部分不属于保险公司的赔偿范围。综上，原告主张的保险金赔偿不符合双方的约定，原告的主张不应支持，请求法院驳回原告的诉讼请求。
甲围绕诉讼请求依法提交了以下证据：1、中国大地财产保险公司龙岩中心支公司保单流水号为222000140300006213大地状元乐、幼儿意外伤害保险单及附属保险条款说明一份，证明原告每年都有交保险，保险期间自2016年9月1日零时起至2017年8月31日24时止；NO.1702102号某保险公司《致学生家长一封信》一份，证明原告甲已续保，保险期间自2017年9月1日零时起至2018年8月31日二十四时止；2、厦门市仙岳医院门诊病历、出院小结、疾病证明书、门诊收费票据（原件2张，金额分别为203.42元、23元）、住院收费票据（原件在新农合保险处收取，金额为19018.50）、住院费用清单2页，证明原告发病住院及产生的医疗费情况证据；3、（2018）闽08民终51号龙岩市中级人民法院民事判决书一份，证明类似案件判类情况，主要是保险法第95条。被告质证后认为，原告提供的证据1真实性无异议，但大地保险公司的保单不能证明原告续保的主张，在《致学生家长的一封信》的保险责任中有注明续保者不受90天的等待期，续保是针对同一家保险公司，原告之前的保险是在大地公司投保的，不属于续保。《致学生家长的一封信》有三点质证意见：①、有90天的等待期；②、原告患的是既往病史，第9条中规定既往病史属于责任免除范围；③、即使属于保险公司的赔偿也应扣除非医保险部分及其他途径获得的赔偿后剩余部分，按照服务指南第三项的赔偿标准及赔付；证据2形式上的真实性无异议，但该组证据中的门诊病历可以证明原告××起于2016年10月，在2017年6月2日入住武平县，能够证明原告的疾病属于既往病史；同时出院小结能够证明原告是在2017年10月9日入往厦门市仙岳医院，在入住该院时还属于学生险的等待期；住院费用医保中心的盖章能够证实原告的医疗费已经得到了基本医疗保险的赔偿；证据3真实性无异议，但与本案没有关系。该判决书是指交通事故因意外而产生的赔偿，而本案是因疾病住院引发的赔偿，属于两种类型的赔偿。
被告提供如下证据：中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿安康保险条款、中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款、中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿住院医疗保险条款各一份，证明保险公司免责条款：即保险等待期、既往病史；已经得到基本医疗保险的应扣减该费用及非医保部分。原告质证后认为，真实性无异议，连续在不同保险公司投保不属续保是不符合法律规定的，保险公司都是属于保监会统一管理的，不存在不属续保的事实，而且在投保时，保险公司业务员也有说明原告疾病不属既往病史。
双方当事人对对方提供的证据真实性均无异议，本院对上述证据的真实性予以确认并在卷佐证。
本院经审理认定事实如下：甲为武平县第一中学在校学生，2016年9月1日，甲在中国大地财产保险股份有限公司龙岩中心支公司投保了《大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险单》，投保期限自2016年9月1日零时至2017年8月31日二十四时。2017年9月1日，甲在某保险公司投保了《学生、幼儿安康保险》，该保险附加项目及约定如下：1、疾病身故、意外伤害身故残疾保障项目：适用条款为学生、幼儿安康保险条款、保险金额20000元、等待期90天（续保及意外导致不限）；2、意外伤害医疗保障项目：适用条款为附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款、保险金额3000元、每次事故门、急诊限额300元、每次事故免赔额100元、给付比例80%；3、意外伤害住院、疾病住院保障项目：适用条款为附加学生、幼儿住院医疗保险条款、保险金额80000元、每次事故免赔额200元、给付比例见服务指南、等待期90天（续保及意外导致不限）；4、指定范围内重大疾病保障项目：适用条款为附加重大疾病保险条款（2009版）、保险金额20000元、等待期90天（续保及意外导致不限）。缴纳保险费100元，保险期间自2017年9月1日零时至2018年8月31日二十四时。该保险服务指南规定：一、保险金申请所需证明和材料；二、残疾保险金给付；三、住院医疗赔付标准：免赔额200元、200元-1000元部分给付50%、1000元-5000元部分给付60%、5000元-10000元给付70%、10000元-30000元给付80%、30000元-80000元给付90%（赔付比例分段金额不含起数含止数）；等等。2017年10月9日，原告因未分化型精神分裂症入住厦门市，住院70天，花去门诊费用226.42元，住院费用19018.5元。
本院认为，本案争议的焦点：一、关于90日等待期是否有效问题。本案在庭审过程中，被告辩称合同双方约定有90天的等待期，且原告住院不满等待期，根据双方的约定，保险生效的条件和时间不满足，故被告不能对原告的医疗费进行赔付。本院认为，虽然被告向原告出具《致学生家长的一封信》，但被告未提供证据证明其就《致学生家长的一封信》中关于等待期的内容及其含义对原告履行明确告知、说明及解释的义务，故该条款对原告不发生法律效力，被告的该辩称意见，本院不予采纳；二、原告所患病症是否属于被告的责任免除范围。原告起病于2016年10月，主要表现为不去上学，整日将自已反锁在家中，不愿出门，不与父母、亲戚见面，称有人会害她，亦不和家人说话，称父母是弟弟妹妹的。2017年6月2日入住武平县，诊断为精神分裂症。2017年12月18日入住厦门市，入院时主要症状：“疑人害、孤僻1年”，入院查体：生命征平稳，心肺腹未见明显异常，神经系统检查未见阳性体征。精神科检查：意识清晰，检查不配合，一直哭泣，对住院抵触，思维暴露欠佳，仅在询问躯体有何不适时会摇头示意，幻觉及妄想无法查及，智力据既往学习成绩可，意志活动减退，孤僻懒散，自知力缺乏。诊断为未分化型精神分裂症。而保险合同未对什么是既往病症进行详细说明或约定，依照法律规定，保险人应对免责条款作出足以引起投保人注意的提示，并履行明确说明义务，否则该条款不产生效力，而事实上本案所涉相关内容并无足以引起注意的标志和对既往病症进行详细说明，而明确说明义务是建立在提示义务的基础上，因此，在被告未作提示、说明的情况下，该免责条款对原告无约束。本院认为，对于被告提出的原告所患疾病属于既往病症，被告免责的抗辩意见，本院不予采纳；三、是否应扣除基本医疗保险和其他途径已经获得补偿或赔偿部分的问题。本院认为，《致学生家长的一封信》系被告提供的格式合同文本。从格式上看，讼争条款是责任条款，其明确列入保险责任项下。从内容上看，条款规范的赔付范围是“符合当地政府社会基本医疗支付范围的住院医疗费用”，同时又规定“基本医疗保险范围内”获赔的不赔，进而是“从其他途径获得补偿或赔偿的”也不赔，换而言之，该保险是“没有责任的保险”，或者是“没有医保的人才有必要参加的保险”。然而，在实践中，该保险是在国家政策导向下、基本上是全体学生参加的保险。依照该讼争条款的规制，绝对多数的被保险人将不具有保险权益，该讼争条款与保险法第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定明显相悖，一方面免除其直接给付保险金的义务，一方面又限制了被保险人直接请求保险人给付保险金的权利。保险法第十九条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”。依照此规定，《致学生家长的一封信》中，保险责任之第2条、第3条应当确认为无效的格式条款。再则，法律规定，保险公司主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。本案中，被告未提供证据证明其在厘定医疗费用保险费率时已经将原告新农合报销部分的医疗费相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，故对被告的该辩称意见本院不予支持；四、关于理赔计算与认定问题。原告提供厦门市仙岳医院门诊病历、疾病证明书、住院费用清单、门诊收费票据226.42元、住院收费票据19018.50元，合计19244.92元。本院认为，根据《致学生家长的一封信》中的保险方案和住院医疗赔付标准的约定，被告主张的住院医疗保险金按分段计算方法正确，本院予以支持。原告的住院保险金为13695.94元［①（1000元-200元）×50%=400元；②（5000元-1000元）×60%=2400元；③（10000元-5000元）×70%=3500元；④（19244.92元-10000元）×80%=7395.94元］。
综上，本院认为，合同部分无效，不影响其他部分效力的，其他部分仍然有效。原、被告间的人身保险合同关系成立并具有法律效力（保险责任之第2条、第3条除外）。当原告在保险期间内发生保险责任事故时，被告应当依约定和国家法律法规的相关规定承担通常的人身保险之责任。甲因病住院发生在保险合同有效期间内，甲作为被保险人，依法享有相关的保险利益，某保险公司应按照约定承担疾病住院的保险责任。原告的诉讼请求，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十条、第五十六条、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十九条、第二十三条；《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中国人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下：
某保险公司应于本判决生效之日起五日内支付甲疾病住院费用医疗保险金13695.94元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费180.9元，减半收取计90元，由甲负担9元，某保险公司负担81元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省龙岩市中级人民法院。
审　判　员　　谢建华
二〇一八年四月十二日
代理书记员　　方月兰