（2018）川18民终492号 人身保险合同纠纷 二审 民事 雅安市中级人民法院 2018-06-20

上诉人（原审被告）：某保险公司,住所地:湖北省武汉市江汉区、6楼。
负责人：孙XX，该分公司经理。
委托诉讼代理人：杨X，四川经纬通律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：朱XX,男,汉族,住四川省雅安市雨城区。
委托诉讼代理人：蔡X，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。
委托诉讼代理人：蔡XX，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。
上诉人某保险公司（以下简称：阳光财保湖北分公司）因与被上诉人朱XX人身保险合同纠纷一案，不服四川省雅安市雨城区人民法院(2018)川1802民初150号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年5月7日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人阳光财保湖北分公司的委托诉讼代理人杨X、被上诉人朱XX的委托诉讼代理人蔡X到庭参加了诉讼,本案现已审理终结。
阳光财保湖北分公司上诉请求：1、请求撤销一审判决，依法发回重审或改判按照保险合同约定支付保险赔偿金；2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人朱XX承担。事实和理由：1、一审采信的鉴定报告依据的标准错误，没有依照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定；2、一审法院采信与本案无关的生效判决作为证据作出判决，是适用法律错误；3、本案被保险人因交通事故受伤，其医疗费应当按照侵权责任法的规定由致害人承担。保险中的医疗费适用补偿原则；4、被保险人存在住院时间不实、扩大损失的行为，一审法院没有查明；5、赔付保险金应当按照合同约定扣减相应的免赔额并按照赔付比例进行计算和给付。
朱XX辩称，一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求驳回上诉，维持原判。其理由：1、上诉人主张本案保险事故中适用的伤残鉴定行业标准，并不是本案所涉合同的组成部分，双方没有适用标准的约定，因此，伤残鉴定中依照《人体损伤致残程度分级》标准是正确的；2、一审中被上诉人向法庭提交的类似案件的生效判决书，仅仅希望一审法院作为本案处理的参考，一审也没有作为判决的依据；3、上诉人主张本案适用补偿原则与《保险法》第46条规定不符，人身保险可以重复投保、重复理赔；4、上诉人主张的“比例赔付、免赔额”等免责条款无效。
朱XX向一审法院起诉请求：1、判令阳光财保湖北分公司支付保险金111,850元；2、案件受理费由阳光财保湖北分公司承担。
一审法院查明的事实：2017年5月14日，朱XX支付保险费100元购买了一份由阳光财保湖北分公司推销的“阳光人身综合意外保险”（保单号SVXXX700201750973135）。同时，收到了该保险的电子保单并加盖了阳光财保湖北分公司的保单专用章；其中，载明：保险期为2017年5月20日零时起至2018年5月19日二十四时止。保险费100元，投保人和被保险人均系朱XX，意外伤害医疗保险金额10,000元，意外伤害住院津贴保险金额9000元，基本部分意外伤害（身故/伤残）保险金额100,000元；具体保险责任、责任免除及其他未尽事宜以附加个人意外伤害医疗保险条款（2010版）、附加个人意外伤害住院津贴保险条款（2010版）和个人意外伤害保险条款（2014版）为准。特别约定内容：1、意外伤害医疗部分即有社保或已经在其他商业保险报销后，100元免赔额后100%赔付；无社保，100元免赔额后80%赔付；2、出险时，若被保险人为4类职业，赔付比例调整为50%，1-3类职业不变；3、意外住院津贴50元/天（3天免赔，累计赔付180天），保险金额为9,000元；4、投保人或被保险人知道事故发生后，故意或重大过失48小时内未及时通知，致使保险事业的性质、原因、损失程度难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任。
2017年7月24日14时25分，朱XX骑上川Txxxx**号电动自行车行驶至雅安市雨城区碧峰峡2公里500米处（化工厂区）时，与王楠驾驶的川Axxx**号小型客车发生碰撞受伤，造成道路交通事故。经公安交警部门认定，王楠承担此次事故的全部责任，朱XX在此次事故中无责任。朱XX受伤后在雅安市第二人民医院住院治疗127天，共计花费医疗费97,588.56元。其伤情经过四川元鼎司法鉴定所鉴定为9级伤残。阳光财保湖北分公司针对朱XX的意外伤害的理赔申请，仅向其支付了保险金4,500元，引发本案诉讼。
一审法院认为，本案争议焦点：阳光财保湖北分公司在本案中的保险责任承担问题。并作如下评判，朱XX此次发生的道路交通事故，属于保险合同约定的保险范围，故阳光财保湖北分公司应当依约针对其损失进行理赔。庭审中，阳光财保湖北分公司辩解朱XX伤残鉴定标准未依照双方保险合同约定的行业标准进行伤残等级评定，故不承担此项保险金额的赔付责任；一审法院认为，伤残鉴定标准和等级的标准的执行均属于保险公司免责赔付范围，阳光财保湖北分公司要由此免除自身的赔偿责任，则必须依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对责任免除条款在订立保险合同时向投保人作出提示和明确说明，且必须达到足以使投保人引起注意的程度。保险人提示义务属于主动义务并不是应投保人要求才产生的被动义务；保险人针对免除责任条款以文字、字体、符号等方式作出的特别标识后，还应当主动向投保人出示、送达该条款，提醒投保人注意该条款的存在。阳光财保湖北分公司在本案中仅凭借投保单引用黑体加粗线勾画等为由作为其已经履行提示义务，但仍未举证证明其对应的保险条款已经送达给投保人或向被保险人进行了说明并引起了注意的事实。为此，该辩解理由不能成立，对朱XX不产生法律效力。同理，阳光财保湖北分公司辩解依照合同条款并对应赔偿比例进行理赔的理由，与《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔偿或给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”规定，按照比例赔偿亦属于免责条款，阳光财保湖北分公司未尽到提示和说明义务，该免责条款同样针对朱XX不产生法律效力。朱XX因意外事故产生的医疗费和残疾赔偿金证据充分，属于保险理赔范围，所产生的各项费用超过双方约定的最高限额，则依照最高限额予以理赔，未超过双方约定的最高限额，则据实赔付。据此，一审法院确认，朱XX诉讼请求阳光财保湖北分公司承担意外伤害医疗保险金10,000元，意外伤害住院津贴保险金6,350元（50元/天×127天），基本部分意外伤害（身故/伤残）保险金100,000元（28,335元/年×18年×20%）的主张成立，予以支持。阳光财保湖北分公司已经向朱XX支付的保险金4,500元，依法予以抵扣。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款之规定，判决：某保险公司于一审判决发生法律效力之日起10日内向朱XX支付意外伤害医疗保险金10,000元，意外伤害住院津贴保险金6,350元，基本部分意外伤害（身故/伤残）保险金100,000元，共计116,350元；扣除已经支付的保险金4,500元，余款111,850元。
二审中，上诉人阳光财保湖北分公司向本院提交了从该公司官网下载的截图4幅（２页）。拟证明：1、朱XX在购买保险过程中该网页上可以自行查询并下载相关附加条款，包括本案所涉及的《个人意外伤害保险条款》（2014版）、《附加个人意外伤害住院津贴保险条款》（2010版）、《附加个人意外伤害医疗保险条款》（2010版）三份合同文本的事实。2、本案合同所涉及的评残标准在网页上都是以加黑加粗的方式予以说明。因此，证明保险人依法履行了相关的义务。
被上诉人朱XX质证认为：其投保是直接向上诉人的销售人员投保，并非在网上进行投保，网上的内容自己并不清楚。保险合同条款的交付是保险人的法定义务，而让一个没有文化的人自行操作下载，不符合案件基本情况。该证据所载明的操作程序、内容等上诉人并不能证明与本案所涉的险种的购买方式相同，该证据与本案不存在关联性，因此，该证据不是二审新证据，不予认可。
本院认为：上诉人在二审中提交的该组证据，能够证明该公司在销售保险产品时，以官方网络平台公开介绍相关保险案例、保险险种以及相关合同文本等事项，其性质是对不特定的保险客户所作的介绍，该证据载明的合同内容和生效程序是否适用于本案所涉及的“阳光人身综合意外保险”（2015版）险种，上诉人并没有予以证明。因此，上诉人提交的该组证据与本案争议的事实，缺乏关联性，本院不予采信。
被上诉人朱XX在本院二审期间未提交新的证据。
本院审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为，本案二审争议的焦点为：上诉人阳光财保湖北分公司主张按照保险合同条款计算并给付保险金的上诉请求是否成立。对此分析认定如下：
一、关于本案伤残鉴定适用标准问题。上诉人认为，一审判决将保险合同中对伤残鉴定适用标准的约定，认定为合同中的免责条款，并采信依据其他鉴定标准得出的鉴定报告，是适用法律错误。本院认为，保险合同中的免责条款是指，保险人以协议形式排除或者限制其保险责任承担的条款。合同当事人对适用标准的约定不具有排除或者减轻一方责任的性质，不应当认定为免责条款，一审法院这一判断不当，应予纠正。但本案是否适用上诉人所称的合同约定鉴定标准的前提，是约定有该项内容的合同依法成立并生效。本案中,上诉人主张适用《人身保险伤残评定标准》，但其并没有向法院提交双方就此达成的协议，朱XX也否认双方存在评残标准适用的约定，本案现有证据无法证明，双方就优先适用《人身保险伤残评定标准》形成合意，该上诉理由缺乏证据支撑。因此，一审法院依照本案查明的事实和法律规定，采信鉴定机构依据最高人民法院等部门制定的《人体损伤致残程度分级》作出的鉴定意见判决,并无不当，本院予以支持。
二、关于保险合同约定免赔额和按比例计算赔偿金等条款的效力问题。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”和《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者说明的，该条款不产生效力”的规定，本案中，上诉人是否在交付电子保单的同时送达了保险条款，以及对免责条款是否履行了明确说明义务并没有提交充分证据予以证明，其主张案涉险种保险人是以投保人自行在公司官网上阅读和下载的方式履行相关义务。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十二条“通过网络、电话等方式订立的保险合同、保险人以网页、音频、视频等形式对免除责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”规定，本案诉讼中，上诉人并没有向法庭提交相关的音频视频、电子数据等证据证明，朱XX已经通过公司官网收到相关合同条款，知晓合同及免责条款具体内容，保险人依法履行了对免责条款提示和明确说明法定义务的事实。因此，本院认为，本案保险合同中涉及的免责条款，依法没有发生法律效力。上诉人请求依据合同约定扣减相关费用和按比例计算保险金的理由，本院不予支持。
三、一审法院是否存在适用法律错误问题。上诉人认为，一审法院判决书中对被上诉人朱XX提交的3组（7份）与本案无关的生效判决书作为本案的证据予以采信并作出判决，是适用法律错误。本院审理认为，一审判决书中证据认定部分，对朱XX提交的类似案件的7份判决书是否作为本案证据采信，表述不够准确，该组证据因缺少与本案争议事实的关联性，不能作为本案的证据使用，应当在判决书中表述清晰准确，对此，本院予以指正。但一审法院在结合全案证据作出综合认证和事实判断正确，并在此基础上，援引《中华人民共和国保险法》、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》作为裁判依据，并不存在上诉人所称，是依照与本案无关的生效判决作出判决的事实。因此，上诉人提出一审判决适用法律错误的理由，本院不予支持。
四、关于本案医疗费赔偿是否适用补偿原则的问题。上诉人主张被保险人是因交通事故受伤，其医疗费应当按照侵权责任法规定由致害人承担。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤害或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者收益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，人身保险不适用损失补偿原则。朱XX因交通事故受伤在致害人处获得赔偿后，有权依据保险合同要求上诉人赔偿。因此，上诉人该上诉理由，不能成立，本院不予支持。
五、关于一审判决是否存在认定事实不清的问题。上诉人上诉称，本案保险人存在住院时间不实、扩大损失的行为，一审法院调查事实不清。本院认为，一审法院认定朱XX的住院时间，有雅安市第二人民医院出具的《出院病情证明书》、《四川省医疗卫生单位住院费用结算票据》等证据在案佐证。上诉人对朱XX住院时间提出异议，但没有提供相应的证据反驳。根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果”的规定，上诉人阳光财保湖北分公司负有证明该诉讼主张的举证责任，但其没有提供相应的证据，依法应当承担不利的法律后果，因此，其该上诉理由，本院不予支持。
综上所述，上诉人阳光财保湖北分公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2538元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　徐　剑
审判员　向　明
审判员　简克红
二〇一八年六月二十日
书记员　余　燕