（2018）京0111民初8215号 人身保险合同纠纷 一审 民事 北京市房山区人民法院 2018-05-30

原告：张X1，女，
法定代理人：闻X（张X1之母），女，
法定代理人：张X2（张X1之父），男，
被告：某保险公司，住所地北京市西城区。
负责人：王X，总经理。
委托诉讼代理人：程XX，北京轩至律师事务所律师。
委托诉讼代理人：刘X，北京轩至律师事务所律师。
原告张X1与被告人身保险合同纠纷一案，本院于2018年4月26日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张X1的法定代理人闻X、张X2，被告某保险公司的委托诉讼代理人程XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
张X1向本院提出诉讼请求：判令某保险公司赔付张X1在保险期间内发生的医疗费用11855.61元。事实与理由：2015年10月，闻X通过购买保险卡的方式在某保险公司为张X1投保了平安少儿保险，险种包含住院医疗保险等，保险期间自2015年10月14日至2016年10月13日。2016年1月7日至2016年1月12日，张X1在北京儿童医院住院治疗室性早搏，共发生医疗费用11855.61元。后张X1向某保险公司提出赔偿，某保险公司以张X1系治疗保险合同生效前已患疾病为由拒绝理赔，并出具不予理赔通知书。张X1认为某保险公司的拒赔理由没有依据，故起诉至法院。
张X1围绕诉讼请求提交了以下证据：
证据1.平安少儿保险卡A卡（以下简称“保险卡”）。证明闻X以购买保险卡的方式为张X1投保了平安学生幼儿住院医疗保险等险种，保险费365元，保险期间为一年，保险卡由销售人员代为激活，导致闻X未了解任何保险合同事项。
证据2.平安少儿保险卡A卡电子保单（以下简称“电子保单”）。证明张X1在某保险公司投保了平安学生幼儿住院医疗保险等险种，保险期间自2015年10月14日至2016年10月13日。
证据3.意外险及健康险客户理赔通知书。证明张X1就医疗费提出赔偿，某保险公司以张X1系治疗保险合同生效之前已患疾病为由不予理赔。
证据4.北京儿童医院住院病案。证明2016年1月7日至2016年1月12日，张X1在北京儿童医院治疗室性早搏等疾病，入院前复查心肌酶正常。
证据5.北京儿童医院入院记录及出院记录。证明2016年1月7日至2016年1月12日，张X1在北京儿童医院治疗室性早搏等疾病，入院前复查心肌酶正常。
证据6.良乡医院HOLTER总结报告。证明张X1的室性早搏发现于2016年1月4日，系在投保之后。
证据7.儿童医院收费清单。证明张X1在治疗中的具体医疗费用构成。
证据8.北京市医疗住院收费票据复印件及北京市新型农村合作医疗报销审批单。证明张X1在本次治疗中共发生医疗费用11855.61元，住院收费票据原件在通过农村合作医疗费用报销过程中被收走。
某保险公司辩称，认可闻X在某保险公司为张X1投保平安学生幼儿住院医疗保险等险种的事实，认可2016年1月7日至2016年1月12日张X1因治疗疾病发生医疗费用11855.61元的事实，但不同意张X1的诉讼请求，理由如下：第一、闻X在投保时，隐瞒了张X1患有心肌炎的事实，该事实足以影响某保险公司做出承保决定；第二、张X1在投保前即患过心肌炎，其本次住院主要治疗的疾病也是心肌炎，《中国平安财产保险股份有限公司平安学生幼儿住院医疗保险条款》（以下简称“保险条款”）的“责任免除”条款中包含了因既往症导致被保险人住院治疗的，保险人不承担给付保险金责任，故张X1治疗既往症的医疗费用，某保险公司不应赔偿；第三、张X1的医疗费用已经通过北京市新型农村合作医疗报销2995.32元，故即使某保险公司需要承担赔偿责任，该部分也应予以扣除。
某保险公司围绕答辩意见提交了以下证据：
证据1.电子投保网页。证明某保险公司在网页上对投保人进行了明确的权利义务告知和激活指引告知。
证据2.《保险条款》。证明《保险条款》对既往症的概念进行了明确解释和说明，并证明《保险条款》中的责任免除情形包含既往症。
本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在案佐证。对于有争议的证据，本院认定如下：
张X1提交的证据1，某保险公司认可该证据的真实性、合法性、关联性，但不认可张X1关于“保险卡由销售人员代为激活，导致闻X未了解任何保险合同事项”的证明目的。本院认为，该保险卡系某保险公司销售，其所对应的保险合同系本案诉争的保险合同，但是仅根据该卡上粘贴的标签和卡面上记载的内容，无法确认或推定该卡系销售人员代为激活，同时，闻X购买保险卡后，亦负有保管、支配的权利和义务。故对该证据的真实性、合法性、关联性，本院予以确认。关于证明目的，本院对“保险卡由销售人员代为激活，导致闻X未了解任何保险合同事项”的证明目的不予认定，对其他证明目的本院予以认定。
张X1提交的证据4、证据5、证据6、证据7，某保险公司认可上述证据的真实性、合法性、关联性，但不认可证明目的，认为上述证据反而证明了张X1本次入院主要诊断的是感染性心肌炎，且该病症在购买保险之前就已存在，属于责任免除情形中的既往症。本院认为，上述证据系医疗机构针对本案诉争的张X1所患疾病出具，故对该证据的真实性、合法性、关联性，本院予以认定，对证明目的，本院将结合本案的其他事实和证据予以认证。
某保险公司提交的证据1、证据2，张X1认可上述证据的真实性、合法性、关联性，但不认可证明目的，认为某保险公司并未向闻X明确告知上述证据记载的相关内容。本院认为，上述证据系本案诉争的保险合同中的材料，故对该证据的真实性、合法性、关联性，本院予以认定。对该证据的证明目的，本院将结合本案的其他事实和证据予以认证。
根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定的事实如下：
2015年10月，闻X作为投保人，以张X1为被保险人，通过购买保险卡的方式向某保险公司投保了保单号为19013700190084438804的平安学生幼儿住院医疗保险等险种，投保凭证包括保险卡、电子保单、《保险条款》等。
其中，保险卡卡面记载：保险费365元，保险期间一年，适用于0-2周岁婴幼儿，每一被保险人限投壹份，多投无效。
电子保单记载：保险期间为2015年10月14日至2016年10月13日，平安学生幼儿住院医疗保险的责任保额为80000元。“特别约定”部分记载：住院医疗责任项下，每次事故或疾病的免赔额为200元，按条款所列级距进行比例报销；对于社会医疗保险赔付后的剩余合理医疗费用部分，我司按100%给付住院医疗保险金。“投保人声明”部分记载：1、保险人已向本人提供并详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款，以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明。本人已充分理解并确定上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。2、投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。
在《保险条款》中，“保险责任”条款第五条记载：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或于本保险合同生效30日后因疾病，经符合本条款第二十七条释义的医院诊断必须住院治疗，保险人就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，按下列级距分段计算给付住院医疗保险金。在该条款下方，某保险公司以列表方式对具体医疗费用级距划分及给付比例进行了罗列。“责任免除”条款第六条记载：对下列原因导致被保险人住院治疗的，保险人不承担给付保险金责任：（十）既往症及本保险合同生效时或生效后30日内所患疾病（续保除外）。“释义”条款第二十七条记载：【既往症】指被保险人在本保险合同生效日之前罹患的已知或应该知道的有关疾病或症状。
2016年1月7日至2016年1月12日，张X1在北京儿童医院接受治疗。入院诊断为“室性早搏、上呼吸道感染、卵圆孔未闭”；出院诊断为“主要诊断：感染性心肌炎，其他诊断：室性早搏、上呼吸道感染、卵圆孔未闭”。入院记录的“主诉”部分记载：7月前发现心肌酶升高6月，3天前发现频发室性早搏。现病史部分记载：入院前7月，患儿因发热、皮疹就诊于房山区良乡医院，完善生化检查（2015-6-8）“LDXXX0U/L，HBXXX17U/L，CK-MB46U/L，AST41U/L，肝功大致正常”，心电图示“正常心电图”，心脏彩超“心脏各房室腔形态大小正常，室间隔与左室后壁正常，呈逆向运动，收缩幅度正常，房间隔卵圆孔处回声分离约4mm，室间隔连续完整，各瓣膜形态回声正常，启闭良好，心包腔未见异常”。予果糖二磷酸钠口服保心肌，定期监测心肌酶，CK-MB波动于46-50U/L。入院前半月，就诊于我院，复查心肌酶“正常（CK-MB16U/L）”，心电图示“窦性心律，室性早搏，室性融合波”。入院前3天进一步于房山区良乡医院完善24小时动态心电图示“窦性心律不齐，平均心律105bpm，室性早搏16891个，有1229阵室性二联律和7阵室性三联律。其他未见特殊。”现为行进一步诊治，门诊以“频发性室性早搏”收入院。
2016年1月12日，北京儿童医院出具了医疗住院收费票据，记载发生各项医疗费用共计11855.61元。张X1据此向某保险公司提出赔偿。2016年7月19日，某保险公司出具《意外险及健康险客户理赔通知书》，做出不予给付保险金的决定，理由记载为“根据您所提供的理赔申请资料，您本次治疗的疾病，属于本保险合同生效前已患之疾病，保险合同约定本次投保前已患之疾病属于除外责任，故本次不予给付保险金。”
另查，2016年6月2日，张X1通过北京市新型农村合作医疗报销上述医疗费用2995.32元。
本院认为，张X1的母亲闻X作为投保人、以张X1为被保险人，与某保险公司签订人身保险合同，是双方的真实意思表示，且不违反法律法规规定，该合同合法有效。现本案的争议焦点如下：
一、投保人闻X是否违反了法律规定的如实告知义务。
保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。在投保阶段，针对保险人就保险标的或被保险人有关情况提出的询问，投保人负有如实告知义务，但不具有保险专业知识的保险相对人，无从知晓哪些事实对于保险人的缔约行为具有重要意义，因此保险人需要以清晰明了、不会产生误解的方式对投保人进行询问，投保人的如实陈述义务应仅限于保险人询问范围；同时，对于“如实告知”的程度、范围，不应对投保人求全责备，应当限于投保人知道的或应当知道的相关事实，对于投保人不知道或者无法知道的事项，其不应承担告知义务。
现某保险公司以闻X在投保期间违反如实告知义务为由拒绝赔偿，其所主张的未告知主要指向闻X在投保前隐瞒了张X1曾患有心肌炎的事实。根据北京儿童医院病案记载，张X1在入院7月前即闻X为其投保前，心肌酶升高6月，但由于尚无证据显示张X1投保前被诊断为心肌炎，且心肌酶高于正常水平不必然由心肌炎导致，故不能仅就该检测结果推定张X1在投保前曾经罹患过心肌炎。因此，某保险公司关于闻X在投保时隐瞒了张X1曾罹患心肌炎的辩解，没有事实依据。
同时，虽然闻X在电子保单“投保人声明”中，对承诺如实告知的条款进行了确认，但是，庭审中，某保险公司明确表示在投保前没有对张X1是否曾经罹患过心脏类疾病进行询问。因此，无论张X1是否在投保前罹患过心肌炎，由于某保险公司并未进行过相关询问，闻X均没有相应的告知义务。
综上，本院认定闻X并未违反法律规定的如实告知义务。
二、“既往症不予赔偿”的免责条款的效力认定。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。上述法律规定中的明确说明，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。
就本案而言，投保人系通过购买保险卡在网络上激活的方式投保，对各项信息的填写及条款的阅读，均通过网页进行，而保险公司也主要以网页显示的方式，代替业务人员对《保险条款》及其他事项的宣讲、解读。显然这种形式对投保人的电脑操作水平及文字阅读能力提出了更高的要求，保险人理应通过更加显著且更易于理解的形式，着重对保险条款尤其是免责条款进行告知和明确说明。本案中，某保险公司未举证证明其在网页上以明显加粗、阴影或弹出对话框等方式对免责条款予以形式上的突出强调，故某保险公司对于免责条款并未尽到提示义务。
同时，“既往症”作为专业的医学术语及保险行业术语，投保人很难准确理解其具体概念和范围，某保险公司虽然在释义部分将其解释为“被保险人在本保险合同生效日之前罹患的已知或应该知道的有关疾病或症状”，但是对于具体系何种程度、何种类型的疾病，是否包含已经治愈的疾病等问题，均未予以明确。庭审中，本院以“普通感冒”为例，要求某保险公司对既往症予以界定，某保险公司认为普通的感冒不属于既往症，同时坚持感染性心肌炎属于既往症，但无法明确区分标准。由此可见，仅根据上述解释，保险人尚无法明确界定既往症的范畴，对于通常不具备医学知识和保险知识的投保人而言，更难以理解明晰其概念。故某保险公司对免责条款的内容未尽到明确说明义务。
综上，“既往症不予赔偿”的免责条款对闻X及张X1不产生效力。
三、医疗费用中医保已赔偿的部分是否属应予扣除。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。就本案而言，保险卡卡面有“每一被保险人限投一份，多投无效”的记载，电子保单中亦有“对于社会医疗保险赔付后的剩余合理医疗费用部分，我司按100%给付住院医疗保险金”的记载，由此可见，该保险合同意在补偿被保险人的医疗费用支出，保险人旨在将该保险合同的性质设定为“费用补偿型”的人身保险合同。
本案中，保险卡记载的保险费价格为365元，卡面上除单证号、账号、密码外，其他信息均为统一印刷，被保险人范围被设定为“0-2周岁婴幼儿”，属于相对不特定的人群，由此可以认定，无其他报销渠道的被保险人投保该保险的保险费价格标准为365元。现张X1的电子保单显示保险费亦为365元，可见某保险公司并未因张X1享有新型农村合作医疗的报销渠道而对其保险费率予以部分扣除、对其保险费予以扣减。
因此，对于本案争议的保险合同而言，虽然有关于保险合同性质为“费用补偿型”的人身保险合同的约定，但由于某保险公司并未在厘定医疗费用保险费率时将农村合作医疗部分相应扣除，也未按照扣减后的标准对闻X收取保险费。故某保险公司要求对张X1的医疗费用已报销部分予以扣除的辩解，没有事实和法律依据。
四、某保险公司应予赔付的保险金数额的认定。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，《保险条款》中对住院医疗保险金以级距分段形式按比例给付的条款，电子保单中载明每次事故或疾病的免赔额为200元，均可认定为免除保险人责任的条款。如第二个争议焦点中所述，保险人通过网络形式为投保人办理投保手续，理应通过更加显著且更易于理解的形式，着重对免责条款进行告知和明确说明，而涉案《保险条款》及电子保单相关内容并未使用明显加粗、阴影、弹出对话框等方式予以强调和提示，故可认定某保险公司并未就上述免责条款内容进行明确提示和说明，上述条款对闻X和张X1不产生效力。因此，某保险公司应向张X1全额赔付住院医疗保险金11855.61元。
综上，某保险公司关于投保人违反法律规定的如实告知义务、“既往症”不予赔偿、医疗费用的医保报销部分予以扣除的辩解，均没有事实和法律依据，对被保险人张X1在保险期间内发生的医疗费用，某保险公司应予赔偿。
据此，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条的规定，判决如下：
某保险公司于本判决生效后十日内给付张X1保险金11855.61元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费96元，减半收取计48元，由某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。
代理审判员　王　然
二〇一八年五月三十日
书　记　员　罗梦萍