（2018）云2331民初1141号 人身保险合同纠纷 一审 民事 禄丰县人民法院 2018-08-28

原告：李X1，男，彝族，云南省禄丰县人，学生，住禄丰县。
法定代理人:李X2，男，彝族，云南省禄丰县人，小学文化，居民，住禄丰县，系原告李X1之父。
被告：某保险公司。
统一社会信用代码：91532331217640XXXX。
负责人：石XX，该公司经理。
住所：云南省禄丰县。
委托诉讼代理人：许X，云南荣楚律师事务所律师。代理权限：特别授权。
原告李X1与被告人身保险合同纠纷一案，本院于2018年6月12日立案后，依法适用简易程序，于2018年8月13日公开开庭审理。原告李X1的法定代理人李X2、被告某保险公司的委托诉讼代理人许X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李X1向本院提出诉讼请求:1、判决被告赔偿原告医疗保险费6321.47元；2、本案的诉讼费由被告承担。事实与理由:原告李X1系禄丰县高峰中学97班学生。2016年5月5日下午，原告在学校学生宿舍午睡起床时，因不小心碰翻睡上床同学的鞋子，双方发生争执吵打，在吵打中，被上床同学打伤鼻子及头面部。事件发生后，原告被父母送到禄丰县人民医院住院治疗，诊断为：1.鼻骨骨折；2.头面部多处软组织挫伤；3.左侧上颌窦囊肿。共计治疗9天，支付了住院费6321.47元。原告出院回家后，没有和父母说过在学校购买保险的事，父母也不知道原告购买保险的事及报保险理赔等，所以原告受伤至今未向保险公司报过保险。后父亲无意发现了被告公司的保险单，才知道原告在学校里购买了被告公司推出的“学生、幼儿安康保险”中的“关爱A型+监护人责任”保险，就向学校和被告询问，证实原告确实购买了上述保险，但被告以事发时未报险为由拒绝赔偿。为此请求人民法院判决。
被告某保险公司辩称：原告在我公司购买的是学生、幼儿安康保险，事件也发生在保险期内属实。但事件是原告与另一学生之间的打架行为，是故意行为，原告是打架中受伤，而该保险是疾病和意外伤害、伤残予以的赔偿，故原告的医疗费不在该保险的理赔范围内，且另一学生已经赔偿了原告的经济损失，原告不能以同一起事件向我公司要求赔偿。另外，我公司认为原告的诉讼请求已超过一年的诉讼时效。根据以上理由，我公司拒绝赔偿，请人民法院驳回原告的诉讼请求。
原告李X1围绕其诉讼请求向法庭提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。对当事人无异议的原告身份证复印件、户口簿复印件、禄丰县人民医院诊断证明、病历、出院证、检查报告、住院费收据等证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.原告提交的安康保险投保确认书、致学生家长的一封信、保险条款摘要各一份，欲证实原告向被告购买了学生幼儿安康保险，被告应按约定进行理赔。经质证，被告对该组证据的真实性、合法性、关联性均无异议，但认为该保险是因发生疾病和意外事故才理赔。本院认为，该组证据能证实原告向被告购买了学生幼儿安康保险的事实，被告对证据的真实性、合法性、关联性也无异议，对此组证据的真实性、合法性、关联性本院予以确认。2.原告提交的禄丰县高峰初级中学证明，欲证实原告在学校受伤的事实。经质证，被告对该证据的真实性、合法性、关联性均无异议，但认为该证据证明了原告是属于与学生鲁开华打架而受到伤害，并非意外造成的伤害。本院认为，该证明能证实原告在校与同学争吵后被打伤的事实，被告对证据的真实性、合法性、关联性也无异议，对此组证据的真实性、合法性、关联性本院予以确认。
根据原、被告陈述及本院审查确认的证据，本院认定本案事实如下：2015年9月1日，原告李X1向被告某保险公司购买了“学生、幼儿安康保险”一份，并缴纳了保险费。“学生、幼儿安康保险组合投保确认书”（编号：53001500289832）载明：被保险人为李X1，家长/监护人为李X2；保险方案为“关爱A型”，即：意外身故、伤残身故保险限额20000元，疾病身故保险限额10000元，门急诊、意外住院保险限额7000元，疾病住院保险限额60000元；该方案每年缴纳保险费100元；该保险期间为一年期，自2015年9月1日至2016年8月31日止。该保险附带的“保险条款摘要”载明：保险责任第1条“在保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害身故，或因遭受意外伤害并因该意外伤害导致残疾的，保险人依照约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。”责任免除第1条“被保险人因下列原因而导致身故、残疾或烧伤的，保险人不承担给付保险金责任：（3）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀。”该保险附带的“重要告知”载明：“出险报案”约定“发生保险责任范围内的事故后，请在48小时内拨打95518客户报案电话。对因未立即通知导致保险人无法对事故原因进行合理查勘的，保险人不承担给付保险金的责任；对因未立即通知导致保险人无法核实损失情况的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。”2016年5月5日，原告李X1与同学鲁开华发生吵打受伤。伤后原告李X1于2016年5月6日至5月15日到禄丰县人民医院住院治疗，支付住院费6321.47元。原告李X1的伤情经诊断为：1、鼻骨骨折；2、头面部多处软组织挫伤；3、左侧上颌窦囊肿。事后，鲁开华赔偿了原告李X1住院费6321.47元。事故发生后，原告李X1未通知被告某保险公司。2018年2月，原告李X1向被告某保险公司申请保险理赔，遭到拒绝后原告李X1为此诉至本院。
归纳双方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点是：原告受伤的医疗费损失是否属于“学生、幼儿安康保险”的理赔范围原告的诉讼请求是否应当支持
原告认为，其与被告之间存在保险合同关系，被告应按合同约定赔偿其医药费。被告认为，原告所受的伤不属于保险合同约定的理赔范围，应驳回其诉讼请求。本院认为，原告向被告购买的学生、幼儿安康保险，是双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合同对双方均具有法律约束力。原告受伤是发生在保险有效期内，但根据保险合同的约定，原告只有因疾病或意外伤害的，被告才按照约定赔付保险金。而本案原告的人身损害是在校期间与他人发生吵打造成，不属于双方保险合同约定的“疾病”或“意外伤害”之情形；同时原告在受伤后未按约定及时在48小时内通知被告，致使被告对事故性质、原因和损失程度等难以确定，被告有权对无法确定的部分不承担给付保险金的责任。综上，对于原告要求被告按保险合同约定赔偿其医药费的诉讼请求，于法无据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第二十一条之规定，判决如下：
驳回原告李X1的诉讼请求。
案件受理费减半收取250元，由原告李X1负担（已交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省楚雄彝族自治州中级人民法院。
审判员　　李春华
二〇一八年八月二十八日
书记员　　张庭芳