（2018）甘06民终92号 人身保险合同纠纷 二审 民事 武威市中级人民法院 2018-02-27

上诉人(原审被告)：某保险公司，住所地古浪县。
负责人：段XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：陈XX，男，生于1986年10月17号，汉族，该公司武威中心支公司理赔部员工，住武威市凉州区。
被上诉人（原审原告）：管X1，女，住甘肃省古浪县。
法定代理人：管X2，男，住甘肃省古浪县。系原告管X1父亲。
委托诉讼代理人：张XX，古浪县法律援助中心律师。
上诉人某保险公司因与被上诉人管X1人身保险合同纠纷一案，不服古浪县人民法院（2017）甘0622民初1697号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月11日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人陈XX、被上诉人管X1的法定代理人管X2、委托诉讼代理人张XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求:1、请求撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；2、判令一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：一审法院认定案件事实错误，据此作出的判决缺乏事实和法律依据。被上诉人在明知其患有原发性疾病仍带病投保，未向上诉人如实告知其身体情况，明显存在故意行为，上诉人不应承担赔偿责任；根据《永安财产保险股份有限公司附加学生意外医疗保险条款（2009版）》规定，被上诉人管X1所患生殖细胞瘤合并成熟型畸形肿瘤系先天性疾病，并非由于意外伤害或者免责期后发生的疾病导致的住院治疗，上诉人不应承担给付保险金的赔偿责任。
被上诉人委托诉讼代理人辩称：2016年9月19日，被上诉人在学校集体投保时，上诉人未向学校、投保人询问被上诉人身体状况，更未要求对被上诉人进行必要的体检，被上诉人不存在故意隐瞒病情的情况，上诉人提出被上诉人系”带病保险”的上诉理由，依法不能成立；上诉人出示的《永安财产保险股份有限公司附加学生意外医疗保险条款（2009版）》系保险格式条款，被上诉人及其所在学校均未收悉，且上诉人未采取合理的送达、提示方式提请被上诉人及其学校注意免除、限制其责任条款。上诉人与被上诉人签订的保险合同合法有效，上诉人应当按照约定赔付被上诉人的保险金。请求驳回上诉，维持原判。
管X1向一审法院起诉请求：1、依法判令被告某保险公司赔付原告管X1住院医疗保险金104805.16元；2、案件受理费由被告某保险公司负担。
一审法院认定事实：管X1系古浪县永丰滩镇初级中学八年级学生，是管X2参加古浪县新型农村合作医疗的家庭成员。2016年9月，在××县织下，由该校向被告永安财险古浪支公司提供学生花名册，被告永安财险古浪支公司出具书面保险合同为该校学生承保学生平安险，学校代理被告永安财险古浪支公司向学生家长收取保险费30元。在2015年期间，管X2向被告永安财险古浪支公司交付30元保险费，将原告管X1作为被保险人在被告永安财险古浪支公司进行了保险，且因原告管X1患病治疗的医疗费，被告永安财险古浪支公司赔付了医疗保险金。2016年9月，管X2向学校询问能否为原告管X1投保保险金额较高的保险，经学校询问被告永安财险古浪支公司后，被告永安财险古浪支公司同意承保被保险人原告管X1保险费为100元的险种保险。在被告永安财险古浪支公支公司未向管X2、原告管X1、学校询问原告管X1身体状况的情况下，出具了书面的甘肃版学生平安险合同。该合同记载：投保人为管X2，被保险人为管X1，保险收益人为法定，保险费为100元，保险期间为自2016年9月19日00:00:00起至2017年9月18日23:59:59止，保障项目为：学生、幼儿疾病身故，保险金额30000；学生、幼儿住院医疗，保险金额120000元；学生、幼儿意外医疗，保险金额5000元；普通意外伤害，保险金额30000元；普通意外伤害，保险金额30000元。其中住院医疗按以下约定在保险金额范围内给付：1）未参加社保的：40000元以下部分按40%给付；4000元以上至7000元部分按50%给付；7000元以上至10000元部分按60%给付；10000元以上至30000元部分按70%给付；30000元以上部分按80%给付。2）已参加社保的，由社保先行给付，剩余部分按80%给付。该合同由学校代理被告永安财险古浪支公司送达管X2，并向管X2收取保险费100元后交付被告永安保险古浪支公司。合同签订后，原告管X1患病后，于2017年2月6日-2月23日在中国人民解放军第四军医大学第二附属医院住院治疗，被诊断为生殖细胞瘤合并成熟型畸胎瘤，支付医疗费84068.35元，农村合作医疗补偿40000元，剩余44068.35元；于2017年4月5日-5月3日在中国人民第四军医大学第二附属医院住院治疗，支付医疗费49536.85元，农村合作医疗补偿31822.99元，剩余17713.86元；于2017年6月15日-6月16日在武威市人民医院医院住院治疗，支付医疗费4407.87元，农村合作医疗补偿1788.77元，剩余2619.1元；于2017年7月6日-7月13日在武威市人民医院住院治疗，支付医疗费5239.32元，农村合作医疗补偿3813.59元，剩余1425.73元；于2017年6月17日-7月5日在中国人民第四军医大学第二附属医院住院治疗，支付医疗费52934.15元，农村合作医疗补偿2574.67元，剩余50359.5元；于2017年7月13日-8月4日与2017年9月18日-9月21日，分别在兰州大学第二医院住院治疗，分别支付医疗费17210.44元、2109元，该2笔费用，因达到农村合作医疗年度补偿封顶线，农村合作医疗再未补偿。以上原告管X1共计支付医疗费211006.46元，农村合作医疗补偿80000元，剩余131006.46元。2017年3月，管X2向被告永安财险古浪支公提出理赔申请，被告永安财险古浪支公司以投保人未履行如实告知义务，被保险人原告管X1系带病保险，不符合投保条件为由拒绝。一审法院认为，管X2与被告永安财险古浪支公司签订的保险合同，意思表示真实，内容不违反法律法规的强制性规定，合法有效。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款”订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。”的规定，投保人的如实告知义务范围应当以保险人询问的事项为限，对保险人未询问的事项，投保人不负告知义务。本案中，管X2与被告永安财险古浪支公司在签订被保险人为原告管X1的保险合同时，被告永安财险古浪支公司就被保险人原告管X1的身体状况，即未向管X2进行询问，也未委托学校进行询问，管X2未违反如实告知义务。2016年6月，原告管X1曾患病，被告永安财险古浪支公司进行了理赔，被告永安财险古浪支公司应当知道原告管X1的身体状况。2016年9月，原告管X1尚未被医院诊断出涉案病情，管X2将原告管X1作为被投保人向被告永安财险古浪支公司投保时，也不存在故意不如实告知的情形。又根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题解释（二）》第八条”保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”的规定，即使被告永安财险古浪支公司认为的管X2在投保时就被保险人管X1曾患病的事实未向被告永安财险古浪支公司尽到如实告知义务，被告永安财险古浪支公司有权解除合同。根据本案事实，被告永安财险古浪支公司于2017年3月就应当知道有解除事由，但被告永安财险古浪支公司在知道有解除事由之日起30日内未行使该解除权，其解除权已消灭。本案所涉保险合同未被解除的情况下，对双方有约束力，被告永安财险古浪支公司应当按照本案所涉保险合同的约定承担给付原告管X1医疗保险金的责任。原告管X1分别于2017年7月13日-8月4日、2017年9月18日-9月21日，在兰州大学第二医院住院治疗，分别支付的医疗费为12710.44元、2109.48元，因农村合作医疗补偿原告管X1的医疗费，已达到年度补偿封顶线，农村合作医疗未补偿，仍为原告管X1参加社保，由社保先行给付剩余的部分。原告管X1于2017年9月18日-9月21日，在兰州大学第二医院住院治疗的医疗费2109.48元，根据保险合同条款，自保险期限届满次日起未超过90日，被告永安财险古浪支公司仍应承担合同约定的给付医疗保险金的责任。原告管X1在管X2与被告永安财险古浪支公司签订的保险合同期间内，住院治疗产生的医疗费为211006.46元，农村合作医疗补偿80000元，剩余131006.46元。原告管X2未违反如实告知义务，被告永安财险古浪支公司又未行使合同解除权，被告永安财险古浪支公司应当按照双方保险合同约定的比例赔偿原告管X1住院医疗保险金104805.16元（131006.46元×80%）。综上所述，被告永安财险古浪支公司的辩解理由，无事实与法律依据，不予支持，原告管X1的诉讼请求成立，应予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第五条、十一条第一款、第十六条第一款、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题解释（二）》第八条的规定，判决：被告某保险公司在本判决生效之日起10日内赔付原告管X1住院医疗保险金104805.16元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1402元，减半收取701元，由被告某保险公司负担。
二审中，当事人没有提交新证据，二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。
本院认为，上诉人某保险公司与被上诉人管X1父亲管X2签订的人身保险合同系双方的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应当认定为有效合同，对合同双方均具有约束力。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款”订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”的规定，只有在保险人就被保险人的有关情况提出询问时，投保人才负有法定告知义务，本案中，投保人管X2与上诉人某保险公司签订人身保险合同时，保险公司既未对被保险人进行询问，也未委托学校对被保险人的情况进行询问，也没有组织学生进行体检，故被保险人并未违反如实告知义务。二审中，上诉人没有提供证据证明管X1所患疾病为先天性疾病，应承担举证不能的法律后果。2016年6月管X1在医院查出身患疾病后，向上诉人提交了领取保险费的相关材料，上诉人对该笔保险费进行了理赔，在该次理赔过程中，上诉人应当知道管X1的身体状况，但是上诉人仍然没有对被保险人的身体状况进行询问，也没有组织体检，故不能认定是管X1隐瞒了病情，上诉人的该上诉理由依法不予支持。上诉人提供的《永安财产保险股份有限公司附加学生意外医疗保险条款（2009版）》中的免责条款，是属于上诉人与被保险人签订保险合同的格式条款，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定”对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。上诉人在签订保险合同时未将该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，不符合法律规定，该条款对投保人不产生效力，上诉人的该上诉理由不予支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1402元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长马奎山
审判员周小鹰
审判员杨文龙
二〇一八年二月二十七日
书记员高兴芸