（2018）内22民终1105号 人身保险合同纠纷 二审 民事 兴安盟中级人民法院 2018-09-29

上诉人（一审被告）：某保险公司，住所地内蒙古自治区。
法定代表人：高XX，总经理。
委托诉讼代理人：郭X，男，该公司职员。
被上诉人（一审原告）：孙X1，男，汉族，学生，现住内蒙古自治区。
法定代理人：孙X2，男，蒙古族，农民，现住内蒙古自治区。
上诉人因与被上诉人孙X1人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区扎赉特旗人民法院（2018）内2223民初4640号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年8月20日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条一款、《最高人民法院民事诉讼法司法解释》第三百三十三条(二)款规定不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求:1.请求撤销（2018）内2223民初4640号判决，并依法改判；2.案件受理费由被上诉人负担。事实和理由：2018年3月25日，孙X1从音德尔第五中学食堂内从二楼下到一楼时摔倒致两枚牙齿折断，孙X1于上诉人处投保《大地状元乐学生意外伤害保险单》投保险种为，意外伤害保险责任20000元，意外医疗保险责任8000元，但该保险险种不应赔偿孙X1牙齿折断的费用故一审法院认定事实错误，违反证据审查制度。且某保险公司在孙X1投保时已对保险条款加粗加黑，故请求二审法院撤销一审判决并予以改判。
孙X1辩称，保险时保险公司并未向保险人讲明保险内容，请求二审法院依法维持一审判决。
孙X1向一审法院起诉请求：请求判令被告大地保险公司给付原告孙X1保险金34185.25元，包括：医疗费130元、护理费1595.25元、营养费4500元、司法鉴定费1760元、牙齿修补费26200元。
一审法院认定事实：当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，对当事人无异议的证据，该院予以确认并在卷佐证。根据该院依据庭审认证的证据，以及当事人陈述，分析认定以下证据和事实：证据方面(一)原告孙X1出示的证据：1.《大地状元乐学生意外伤害保险单》一份，欲证实原告孙X1在被告大地保险公司处投保了四个险种，涉及到的是两个种险，被告保险公司应该在28000元的最低限度范围内承担赔偿责任等事实。2.音德尔第五小学出具的《证明》一份，欲证实原告孙X1因意外受伤的事实。3.扎赉特旗人民医院《病情诊断书》一份,欲证实原告孙X1受伤状况。4.《兴安盟博广司法鉴定所司法鉴定意见书》一份，欲证实原告孙X1的受伤程度。5.法医鉴定费1760元的票据一枚，欲证实原告孙X1支付鉴定费的事实。7.医疗费票据4枚，医疗费金额为130元，欲证实原告孙X1支付医疗费的事实。经庭审质证，被告大地保险公司提出质证意见认为，对证据的真实性无异议，对证据内容有异议。保险单上显示投保人是孙X1，但是根据原告提供的信息孙X1是未成年人，所以他的投保行为是不具有法律效力；对第五小学证明真实性无异议，但是事实不能确定；对医院的诊断书无异议；对鉴定中心鉴定费收据不持异议；但是对此产生的费用不予认可。（二）被告大地保险公司出示的证据：1.保险单抄件一份，欲证实原告投保的是四项险种，但是理赔范围只在8000元之内。2.意外保险伤害条款抄件一份；3.大地状元乐保险条款抄件一份（第五条）；责任免除（第一条第一款第四项）。经庭审质证，原告提出质证意见认为，对第1份证据本身不持异议，但对证明内容持有异议，证据均能证明意外伤害保险金额是8000元，意外医疗保险金额是20000元；第2和第3份证据当中涉及免责条款的内容为无效，因为根据保险法第十七条规定，保险公司应该向投保人做出明确提示及说明，如未做提出或说明的该条款无效。该条款根本未向被保险人做出提示或说明。被告大地保险公司发表质证意见认为，对原告质证意见有异议，原告认为意外医疗险是20000元，但实际意外医疗险是8000元，原告提交的保单后面附的条款与被告大地保险公司提交的条款一致。事实方面：原告孙X1系扎赉特旗音德尔第五小学留宿学生。2017年9月12日，原告孙X1在被告大地保险公司处投保了“大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险'险种，保险期限自2017年9月13日至2018年9月12日。保单载明：意外医疗保险金额为8000元、疾病住院医疗保险金额为60000元、突发急性病身故保险金额为20000元、意外伤害保险金额为20000元等。2018年3月25日17时许，原告孙X1在音德尔第五小学食堂内就餐后自食堂二楼步行前往一楼当中，不慎从楼梯上滑倒，导致两枚牙齿折断。原告孙X1伤后至扎赉特旗人民医院门诊治疗，支付医疗费130元。经医院诊断为一枚牙齿根折、一枚牙齿冠折。后经兴安盟博广司法鉴定所对原告孙X1的伤情进行司法鉴定，鉴定意见为：1.原告孙X1牙齿修补费为26200元；2.原告孙X1的护理期为15日、营养期为45日。
一审法院认为，综合当事人的诉辨主张和该院查明的事实，本案的争议焦点是，一、原告孙X1与被告大地保险兴安中心支公司之间是否存在人身保险合同的法律关系的认定；二、原告孙X1所主张的索赔保险金是否有法律依据以及保险金数额的认定。
一、原告孙X1与被告大地保险兴安中心支公司之间是否存在人身保险合同的法律关系的认定。基于孙X1向大地保险公司交纳保险费，由大地保险公司向孙X1出具保险单的行为，并结合庭审查明的事实，能够认定原、被告之间形成人身保险合同法律关系的事实。孙X1与大地保险公司之间形成的财产保险合同关系是平等主体间为设立保险合同双方权利义务而形成的协议，是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律禁止性规定，系有效合同。依法成立的合同自成立之时即生效，对合同双方发生约束力。合同依法成立后，双方当事人均应按照协议约定或行业习惯履行义务，享有权利。合同双方应本着诚实信用原则全面履行合同义务。
二、原告孙X1所主张的索赔保险金是否有法律依据以及保险金额的认定。保险合同纠纷中关于保险金额的确认问题，应当依据合同双方的具体约定和相关法律规定综合予以认定。具体到本案而言，孙X1出示的证据形成了证据链条，足以证明其意外受伤后实际发生损失的事实。因此，孙X1要求大地保险公司给付保险金的主张依法成立，予以采纳。根据本案实际，应依法适当调整孙X1请求赔付保险金的数额为宜。依照法律规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的法律后果。大地保险公司未能出示证据证明其抗辩理由能够成立，亦未反驳或推翻孙X1的主张，因此，大地保险公司的抗辩主张，没有法律依据，该院不予支持。大地保险公司向孙X1出具的保险单明确约定意外医疗保险金额为8000元、意外伤害保险金额为20000元。因此，结合兴安盟博广司法鉴定所对原告孙X1的伤情进行司法鉴定的鉴定意见和本案实际，大地保险公司应向孙X1赔付保险金28000元。综上，大地保险公司应依法向孙X1赔付保险金28000元。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决：一、被告某保险公司在本判决生效后立即向原告孙X1支付保险金28000元；二、驳回原告孙X1的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费655元，由被告某保险公司负担。
二审中双方当事人均未提交新证据，二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。
本院认为，双方对孙X1牙齿损伤的事实均认可，本院予以确认。本案争议的焦点为，某保险公司是否应给付孙X1保险金。某保险公司虽主张，孙X1投保时已向其履行说明义务，告知其保险责任的内容，故牙齿损伤不属于保险责任范围，某保险公司不应承担给付保险金的责任。但某保险公司所提供的《大地状元乐学生意外伤害保险单》抄件并没有被保险人法定代理人签名，亦未提供其已向被保险人法定代理人履行说明义务的证据。依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果'。据此，某保险公司应承担举证不能的后果，本院对其主张不予支持。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费655元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长倪宝林
审判员曲威
审判员罗延红
二〇一八年九月二十九日
书记员荣泽