（2018）赣11民终1011号 人身保险合同纠纷 二审 民事 上饶市中级人民法院 2018-06-13

上诉人（原审被告）：甲保险公司，统一社会信用代码：9136112876977XXXXＲ，住所地：鄱阳县。
负责人：李XX，该营销服务部经理。
委托代理人：徐X，该营销服务部员工。
被上诉人（原审原告）：甲，男，汉族，江西省鄱阳县人，住江西省鄱阳县。
法定代理人：乙，男，汉族，江西省鄱阳县人，住江西省鄱阳县，系被上诉人甲的父亲。
委托代理人，叶玫，江西鄱都律师事务所律师。
上诉人甲保险公司因与被上诉人甲人身保险合同纠纷一案，不服江西省鄱阳县人民法院（2018）赣1128民初488号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人甲保险公司上诉请求：1、依法原审判决第一项要求上诉人承担88000元赔偿责任；2、一审诉讼费及二审上诉费用由被上诉人承担。上诉人认为：上诉人与原审原告签订的为大地状元乐附加学生意外伤害保险。根据双方签订的合同约定，针对意外伤害情形，赔偿限额为5000元的意外医疗及30000元的意外伤害。另外对于重大疾病或自身疾病存在80000元的住院医疗赔偿限额。原审法院在认定本案赔偿项目时明显有误，将80000元的疾病住院医疗赔偿限额判决上诉人承担不合理。另外，本起事故为交通肇事，被上诉人在此次事故中与赣ＥXXXXX号三轮摩托车相撞导致受伤，事故经交警部门认定，被上诉人承担次要责任，赣ＥXXXXX号驾驶员承担主要责任。根据交强险条例及侵权责任法之规定，被上诉人的损失应先由本次事故肇事车辆的交强险进行赔付，不足部分再按责任比例向上诉人处进行索赔。而原审法院直接认定由上诉人承担赔偿责任明显有误。
甲答辩称：1、上诉人所述的合同约定条款，实为保险合同中关于赔偿的免责条款，对原告不产生法律效力；2、上诉人将人身保险合同纠纷（约定之债）与机动车交通事故责任纠纷（法定之债）混淆，且《交强险条例》与《侵权责任法》的规定，针对的是机动车交通事故案件处理方式，并非是人身保险合同纠纷的处理方式。
甲向一审法院起诉请求：1、判令被告支付原告意外伤害险30000元、住院医疗险80000元、意外医疗险5000元，合计115000元；2、本案诉讼费用由被告承担。
一审法院认定事实：原告系鄱阳县湖城学校学生。2017年2月，鄱阳县湖城学校统一组织学生参加状元乐学生综合保险，原告交纳了40元保险费，被告通过学校交给其一份保险凭证流水号为222000111704170971的状元乐学生综合保险凭证。保险凭证注明：保险期间自2017年3月1日零时起至2017年8月31日止。保险责任：意外伤害保额30000元；重大医疗保额20000元；突发急XX身故保额15000元；住院医疗保额80000元；意外医疗保额5000元。2017年4月5日12时4分许，单海龙驾驶车牌号为赣ＥXXXXX正三轮载货摩托车行驶至鄱阳县鄱阳镇鄱阳湖大道粮食局门前十字路口路段，车辆在右转弯往北纬一路方向行驶时，发生了侧翻，车辆上的方管碰压到原告驾驶的准备由西往北方向行驶的两轮电动车，造成原告受伤及两轮电动车损坏。受伤后，原告先后经鄱阳县人民医院、南昌大学第一附属医院、上海市第六医院、上海市松江区九亭医院进行门诊、住院治疗，期间共花去医疗费107495.38元。2017年12月25日，根据原告的委托，鄱阳饶州司法鉴定中心对原告的伤残程度和后续治疗费用进行了鉴定，鉴定意见为：原告伤残程度评定为十级，后续治疗费用为13000元。2017年4月17日，本起交通事故经鄱阳县公安局交警大队鄱公交认字（2017）第133号道路交通事故认定书认定：单海龙负事故主要责任，原告负事故次要责任。经鉴定，原告驾驶的两轮电动车符合机动车范畴，同时认定原告系无证驾驶。事故发生后，双方就保险理赔事宜协商未果，原告遂诉至本院，提出前述诉请。
一审法院认为，原告向被告投保了包括意外伤害险、住院医疗险、意外医疗险等险种在内的综合保险，支付了保险费，被告也向原告出具了相应的保险凭证，双方之间的保险合同关系依法成立有效。保险期间，原告发生保险事故，依约有权向被告主张给付相应的保险金。根据双方的诉辩意见，本案的争议焦点为被告是否对免责条款履行了提示说明的义务及保险金的给付标准。
关于被告是否对免责条款履行了提示说明义务的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据上述法律规定，本案中有关医疗费用中依法应当由第三者赔偿的部分不予给付保险金的免责条款，被告应向原告履行提示和明确说明的义务，否则该条款对原告不产生效力。庭审中，原告主张被告未履行提示说明义务，被告亦无证据证明其履行了这一义务，故被告应对此承担举证不能的法律后果。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条规定“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”根据上述司法解释的规定，被告将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款，虽无须履行明确说明义务，但仍有对该条款作出提示的义务。被告辩称，原告系无证驾驶造成自身损害，按保险合同免责条款，被告不应承担保险责任。但涉案保险凭证并没有附任何保险条款，被告也没有提供原告监护人签名确认的保险条款，故被告仍应对此承担举证不能的法律后果，且根据道路交通事故认定书，原告所遭受的损害主要非因本人无证驾驶所致。综上所述，本院确认相应的免责条款对原告不产生效力。
关于保险金的给付标准问题。首先，关于意外伤害保险金的给付标准，原告主张按保险金30000元支付，而被告认为原告的伤残等级为十级，即使需要支付，也只能支付保险金额的10％。被告提交的《大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险条款》所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已由中国保监会于2013年6月7日废止，中国保监会于2014年1月17日发布了《人身保险伤残评定标准及代码》。经对照，原告的伤情虽然不符合《人身保险伤残评定标准及代码》十级伤残的情形，但司法鉴定意见书依据《人体损伤致残程度分级》评定其为十级伤残。依照《中华人民共和国保险法》第三十条规定，对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释，故本院认定原告的伤残程度为《人身保险伤残评定标准及代码》所列十级伤残，被告应依约向原告给付意外伤害保险金3000（30000X10%）元。原告主张被告全额向其支付意外伤害保险金30000元，缺乏理据，本院不予支持。其次，关于意外医疗保险金与住院医疗保险金的给付标准，意外医疗金所适用的是《大地附加状元乐学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》，保险责任中表述为“在保险期间内，被保险人每次遭受意外并在保险人指定或者认可的医疗机构治疗由该次意外引致的伤害，由此发生符合当地城镇职工基本医疗保险规定支/给付范围和标准的、医学必要的医疗费用……”。住院医疗金所适用的是《大地附加状元乐学生、幼儿住院医疗保险条款》，保险责任中表述为“在保险期间内，被保险人因遭受意外或者自本附加合同生效之日起三十日后患疾病而在保险人指定或者认可的医疗机构每次接受住院治疗，若由此发生符合当地城镇职工基本医疗保险规定支/给付范围和标准的、医学必要的医疗费用……”。由此可见，意外医疗金是指每次遭受意外伤害所支出的医疗费，包括门诊费和住院医疗费；住院医疗金是指每次遭受意外伤害和患疾病所支出的住院医疗费。被告提出的住院医疗险的保险范围限于被保险人患疾病，不包括意外伤害的抗辩意见，与其提交的保险条款不符，本院不予支持。庭审中，原告已经举证证明其在该次意外伤害中的医疗费是120495.38元（含后续治疗费用13000元），已经超出意外医疗金和住院医疗金两项保险金额之和，故对原告要求被告按照意外医疗金5000元和住院医疗金80000元的保险金额支付保险金的诉讼请求，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十七条第二款、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条、第十三条第一款之规定，判决如下：一、被告甲保险公司于本判决生效之日起十日内支付原告甲意外伤害保险金3000元、意外医疗保险金5000元、住院医疗保险金80000元，合计88000元；二、驳回原告甲的其他诉讼请求。案件受理费2600元，减半收取1300元，由被告甲保险公司负担。
本院二审查明的事实与原审认定的事实一致。
本院认为，甲保险公司主张：对于重大疾病或自身疾病存在80000元的住院医疗赔偿限额，而针对意外伤害情形，赔偿限额为5000元的意外医疗和30000元的意外伤害。但甲保险公司没有提供相关合同以证明该主张。从状元乐学生综合保险凭证所载内容来看，80000元住院医疗并不是针对重大疾病或自身疾病而存在。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。人身保险业务包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。本案所涉的状元乐学生综合保险属人身保险，其附加的意外医疗、住院医疗保险性质亦属于人身保险，故不适用损失补偿原则。
综上所述，上诉人甲保险公司的上诉请求缺乏事实和法律依据，不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚,适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2600元,由上诉人甲保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　姜一珉
审判员　　夏旭莉
审判员　　周立峰
二〇一八年六月十三日
书记员　　邱露莹