(2017)黑0102民初10001号 人身保险合同纠纷 一审 民事 哈尔滨市道里区人民法院 2018-01-12

原告：未XX，女，汉族，无固定职业，住哈尔滨市道里区，
委托诉讼代理人：毛XX，黑龙江率航律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地上海市黄浦区-5楼。统一社会信用代码：91310000080013XXXX。
法定代表人：欧XX,董事长。
委托诉讼代理人：李X，上海格物律师事务所律师。
原告未XX与被告某保险公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年10月31日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。未XX的委托诉讼代理人毛XX与被告某保险公司的委托诉讼代理人李X到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1.要求被告给付原告保险金76269.18元;2.要求被告以76269.18元为基数，按中国人民原告同期贷款利率给付自2017年2月28日至被告实际给付之日止的利息。事实与理由：原告在被告投保了众安尊享e生医疗保险，保险期间为2016年10月27日至2017年10月26日，保单号码为886919168721900037，受益人为原告本人。2017年1月22日至2017年2月28日期间，原告因病住院治疗，原告出院后即向被告提出保险金的理赔申请，被告无理拒赔。
被告辩称：原告要求的医疗费用是基于特需病房产生，依法不在承保的范围内，不应赔偿，第二项利息没有法律依据，即使要支持，也是要从法院受理立案开始计算。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认人并在卷佐证。
依据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
于立新与原告系夫妻关系。2016年10月27日，投保人于立新通过互联网为被保险人未XX投保被告公司众安尊享e生医疗保险，保单号码为886919168721900037，电子保险单约定，保险期间自2016年10月27日至2017年10月26日；保障项目为医疗保险金（不限社保），保险金额1000000元，包含住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金；恶性肿瘤医疗保险金（不限社保），保险金额1000000元，包含恶性肿瘤住院医疗保险金和恶性肿瘤特殊门诊医疗保险金；年免赔额10000元，给付比例100.00%。备注：若以有社会医疔保险身份投保，但未以社会医疗保险身份就诊并结算的，本保险按照应赔付金额的60%进行赔付。同时在保险条款第六条中规定：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或者在等待期后因患疾病，在医院接受治疗的，保险人依照下列约定给付保险金：1.住院医疗费用，被保险人经中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级及以上医院，或保险人认可的医院枕垫必须住院（释义六）治疗的，保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用（释义七），在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例赔付。住院医疗费用包括床位费（释义八）、膳食费（释义九）、护理费（释义十）、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费（释义十一）、治疗费（释义十二）、药品费（释义十三）、手术费（释义十四）等。第七部分释义第六条规定，住院是指被保险人因意外伤害或疾病而入住医院之正式病房接受全日24小时监护治疗的过程，并正式办理入出院首席。但不包括下列情况：2、被保险人在特需病房、外宾病房或其它不属于社会医疗保险范畴的干登记病房入住。2017年1月22日至2017年2月28日期间，原告因病住院治疗37天，经哈尔滨医科大学附属第二医院确诊为蛛网膜下腔出血，非创伤性脑內血肿，硬膜下血肿，脑血管病。原告住院期间共花费76269.18元，其中普通病房床位费每天36元，共计144元，特许病房床位费共计16200元。原告出院后向被告提出保险金的理赔申请，被告回复称：“未XX2016年10月26日投保我公司尊享e生医疗保险，保单约定不承担投保前疾病,需健康告知，保期一年，仅承担普通病床发生的相关费用，被保险人2017年1月22日2017年2月28日因头痛在哈尔滨医大二院治疗，专业诊断为：蛛网膜下腔出血，非创伤性脑內血肿，硬膜下血肿，脑血管，经调查审核，无投保前重F3不实告知，属于我公司保障范围疾病，然本次被保险人共住院37天，其中仅4天住院普通病床，其余33天为特需病床发生的相关费用和陪护床发生的费用，均不在我公司保障范围，予以扣除，仅赔付普通病床发生的相关费用和陪护床发生的费用；(总费用76269.18元-陪护床4236元-特需发生相关费用64245.81元-年免赔付10000元)100%小于0，予以拒赔”，故原告起诉来院。
本院认为，原告与被告订立电子合同，系当事人真实意思表示，应为合法有效。原告认为被告拒赔理由即原告入住特许病房属于保险合同约定的免责条款范畴，对于此类格式条款保险人应予明确说明；而被告认为根据保险合同约定，特需病房费用属于对承保范围的约定，而非对免责条款的约定，其已在原告投保时以阅读投保须知的形式告知原告，根据最大诚信原则，原告点击“我已阅读《投保须知》和《保险条款》”，即说明原告已查阅相关内容。原、被告之间的上述争议属于《中华人民共和国保险法》第三十条之规定的“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款由争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。根据通常理解，即使原告入住特需病房，也会发生相应的“必需且合理的住院医疗费用”，该“必需且合理的住院医疗费用”在保险合同第六条保险责任中有明确说明，故普通病房与特需病房仅在床位费上有所区别；如因原告入住特需病房而否定原告必需且合理住院医疗费用的发生，有违公平原则。故对原告诉讼请求中超出普通病房床位费的部分本院不予支持。由于原、被告签订的保险合同约定有10000元的免赔额，本院相应予以扣减。经计算，被告应当赔付原告保险金共计51257.18元。对原告要求被告赔付利息的诉讼请求于法无据，本院不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第一百零七条《中华人民共和国保险法》第三十条、第三十一条的规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内给付原告末春梅保险金51257.18元；
二、驳回原告未XX的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
案件受理费1707元由被告某保险公司承担（原告己预交，待本判决生效之日起十日内一并给付）。
如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提供副本，上诉于黑龙江省哈尔滨市中级人民法院。
审　判　长　　刘　石
人民陪审员　　郭婷婷
人民陪审员　　路佳丽
二〇一八年一月十二日
书　记　员　　程欣欣