（2018）豫16民终1085号 人身保险合同纠纷 二审 民事 周口市中级人民法院 2018-03-27

上诉人(一审被告)：某保险公司,住所地:周口市,统一社会信用代码:91411600667228XXXX。
负责人：贾XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：朱XX、杨博均系该公司员工。
被上诉人(一审原告)：杨X，女，汉族，住云南省昭通市鲁甸县,现住鹿邑县。
委托诉讼代理人：尚XX，河南鸣鹿律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人杨X人身保险合同纠纷一案，不服鹿邑县人民法院(2018)豫1628民初11号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月26日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人周口寿险公司委托诉讼代理人杨博、被上诉人杨X委托诉讼代理人尚XX到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
上诉人周口寿险公司上诉请求：撤销一审判决，改判上诉人周口寿险公司按保险合同约定处理。事实及理由：根据保险合同约定，对于伤残赔偿金，构成伤残的应当根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》结合被上诉人的伤残等级对应的比例乘以保险限额计算伤残赔偿金。被上诉人为九级伤残，对应的伤残赔偿金应为80000×20%=16000元，原审判决上诉人全部承担80000元错误。对于医疗费部分，根据保险合同约定，上诉人享有100元或20%的免赔额，二者以高者为准。对于本案应扣除2000元的医疗费赔偿限额，原审判决上诉人全部承担有所不当。
被上诉人杨X辩称，涉案保险合同约定，当被保险人发生意外伤害时，保险公司应当承担限额伤残赔偿金80000元、医疗费10000元的保险责任，原审依据本案事实作出判决。被答辩人上诉所称的赔付计算方式系其自己设定，未向答辩人告知，况且也不符合当初答辩人投保的意思表示。对被答辩人的上诉理由，原审判决书均已作出回应，对此，答辩人不再详述。综上所述，原审对本案事实认定清楚，判决公正，应当维持。
杨X向一审法院起诉请求：要求周口寿险公司履行保险合同约定的赔付义务，赔偿原告损失90000元及承担诉讼费用。
一审法院认定事实：2017年3月4日，原告杨X与鹿邑县豫彩塑料制品有限公司签订“用工协议书”，成为该公司员工。2017年3月7日，鹿邑县豫彩塑料制品有限公司以原告杨X为投保人在被告某保险公司投保人身意外伤害保险，保险金额80000元，附加险医疗费用保险金额1万元；保险期间自2017年3月8日起至2018年3月7日止。2017年4月4日，原告杨X在鹿邑县豫彩塑料制品有限公司工作时不慎被机器压伤右上肢，入住周口协和骨科医院治疗，入院诊断：右尺桡骨多段粉碎性骨折伴血管、神经、肌腱损伤，右上肢大面积皮肤撕脱。2017年6月10日术后出院，共支付医疗费91310.43元。2017年10月25日，经周口仙源法医临床司法鉴定所鉴定，原告的右上肢损伤治疗后伤残等级为九级伤残，后续治疗费用评定5124.8元。该保险事故发生在保险期间内，原告向被告申请理赔未果，向本院提起诉讼。一审法院认为，原告杨X在被告处投保人身意外伤害保险，有被告签发的人身意外伤害保险单在卷佐证，原、被告之间人身保险合同关系成立，本院予以确认。依法成立的保险合同，自成立时生效，各方应严格按照约定全面履行合同义务。本案中，原告杨X在工作期间右上肢被机器压伤，该伤害属于人身意外伤害保险范围，被告某保险公司应当依据保险合同约定支付原告保险金。被告抗辩主张根据伤残保险责任规定，保险人应按伤残程度对应的保险金给付比例乘以保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。根据保险法第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中,被告提供的人身意外伤害保险条款属于其自行制定的格式保险条款。被告未能提供证据证明向原告出示了该格式保险条款。关于格式保险条款中关于伤残保险责任按伤残程度对应的保险金给付比例乘以保险合同载明的保险金额给付伤残保险金的规定，被告在其签发的人身意外伤害保险单中亦没有以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示或者作出常人能够理解的解释说明。故该格式保险条款中关于伤残保险责任按伤残程度对应的保险金给付比例乘以保险合同载明的保险金额给付伤残保险金的规定，对原告不产生效力。在格式条款对原告不产生效力的情况下，双方应按人身意外伤害保险单的约定履行自己的义务。被告应按其保单约定的人身意外伤害保险金80000元、附加意外伤害医疗费用保险金10000元，对原告进行赔付保险金。故原告主张赔付损失90000元的诉讼请求，本院予以支持。被告的抗辩意见，缺少事实依据和法律依据，本院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条规定，判决：被告某保险公司自判决生效之日起十日内给付原告杨X保险金90000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2050元，减半收取1025元，鉴定费1300元，由被告负担。
二审中，当事人未提交新证据，二审与一审查明的事实相一致。
本院认为，一审认定上诉人主张的格式条款内容对被上诉人杨X不产生效力依据的事实清楚，理由合乎法律规定，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。原一审判决适当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1800元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　李顺启
审判员　　谢　铭
审判员　　张海涛
二〇一八年三月二十七日
书记员　　张艳敏